糖尿病诊治新进展从治疗指南到临床实践课件

1、糖尿病诊治新进展 从治疗指南到临床实践,广西中医学院一附院内分泌科 李双蕾,糖尿病概述,糖尿病是由于胰岛素分泌绝对缺乏或/和相对缺乏（包括细胞衰变和胰岛素抵抗)，胰岛素的生物效应降低(胰岛素抵抗，胰岛素敏感性降低，葡萄糖清除能力下降)，引起的以慢性高血糖为特征的一组代谢病。 持续的高血糖会引起多器官的损害、功能异常或衰竭，如眼、肾脏、神经、心、脑及血管等。,WHO 2型糖尿病流行病学资料,在发达国家，糖尿病在疾病致死原因中列第4位，在医疗花费中列第8位 中国已成为拥有糖尿病人口最多的国家之一，估计糖尿病人数还会增加,British Diabetic Association, The Kings Found Report 1996 IDF:Diabetes Around the World, Belgium, 1994,流行病学-WHO 报告,全球糖尿病：估测 1994年约 1.20亿 1997年约 1.35亿 2000年约 1.75亿 预测 2010年约 2.39亿 2025年约 3.00亿 在发达国家上升45 在发展中国家上升200 21世纪在中国、印度、非洲某些发 展中国家流行,糖

2、尿病患者人数最多的三个国家,Diabetes Care 1998; 21(9): 1414-1431,糖 尿 病 人 数 （百万）,不同年龄的糖尿病患病率已诊断与未诊断,比例%,0,5,10,15,20,25,20-44,45-54,55-64,65-74,已诊断,未诊断,年龄(岁),Harris MI et al. Diabetes. 1987;33:523-534,糖尿病并发症患病率,0%,5%,10%,15%,20%,25%,30%,35%,40%,糖尿病肾病,足损害,神经病变,坏疽,MAU,蛋白尿,心梗,/,脑卒中,Diabetes Care Data Collection project 1998,糖尿病慢性并发症,高血压 2 倍 脂质异常 3 倍 冠心病 4 倍 肾衰 17 倍,失明 25 倍 截肢 15 倍,糖尿病的分类（病原学）,1 型 糖 尿 病 2 型 糖 尿 病 其 它 特 殊 类 型 妊 娠 糖 尿 病,ADA, Diabetes Care 21, Suppl 1, 1998,1 型 糖 尿 病,免疫介导糖尿病：包含以前所称IDDM或青少年发病糖尿病。本型是由于

3、胰腺B细胞发生细胞介导的自身免疫反应性损伤而引起。其标志有：ICA、IAA、GAD 特发性糖尿病：具有1型糖尿病的表现而无明显病因学发现，呈现不同程度的胰岛素缺乏，频发酮症酸中毒，但始终无自身免疫反应的证据。,成人晚发自身免疫性糖尿病（LADA）,LADA诊断要点：将2048岁发病，发病时多饮、多尿、多食症状明显，体重下降快，BMI25，空腹血糖16.5mmol/L作为考虑诊断LADA的临床基本点，加上空腹血浆C肽0.4nM/L，早餐空腹2两馒头餐后1小时或2小时C肽水平0.8 nM/L，即C肽或胰岛素水平呈低平曲线；或GAD抗体阳性，或HLADQB1链等57位点为非天门冬氨酸纯合子（NA/NA）基因（易感基因）中的任意一项就考虑诊断LADA。,特殊型糖尿病,1、细胞遗传缺陷（MODY) 2、胰岛素作用遗传缺陷，如A型胰岛素抵抗，脂肪萎缩性糖尿病等 3、胰腺疾病，如胰腺炎、胰腺切除、肿瘤、血色病、纤维钙化性胰腺病等 4、内分泌性疾病，如肢端肥大症、库欣综合征、嗜铬细胞瘤、胰升糖素瘤等 5、药物或化学因素诱致，如Vacor、糖皮质激素、二氮嗪、苯妥英钠、干扰素等 6、感染，如先天性风疹，

4、巨细胞病毒等 7、少见的免疫介导性糖尿病，如抗胰岛素受体 8、遗传性糖尿病综合症，如Klinefelter综合症、Turner综合症、Huntington 舞蹈病、Prader-willi综合症等,MODY（青年人中的成年发病型糖尿病）,特点： 1、诊断糖尿病时年龄0.3nmol/L，糖刺激后0.6 nmol/L； 5、有3代或3代以上常染色体显性遗传史。,1型和2型糖尿病的区别,1型 2型 所占比例 510 9095 病因 自身免疫 遗传环境 发病年龄 年轻 成年发病 肥胖 少见 多见 家族史 无 有 临床症状 三多一少明显 不明显 漏诊率 低 高 胰岛素分泌 明显减少 减少或相对增加 胰岛素作用 不变 明显减弱 酮症 常见 少见,糖尿病代谢紊乱的病理生理,血 糖 升 高 葡 萄 糖 利 用 减 少 肝 糖 输 出 增 加 脂 肪 代 谢 紊 乱 消 瘦，早 期 肥 胖 脂 肪 肝，FFATG 酮 症 高脂血症血脂异常 蛋白质代谢紊乱 负氮衡,高血糖的发生机理,胰 岛 素 分 泌 减 少,肝 糖 生 成 增 加,肝 脏,高 血 糖 症,葡 萄 糖 摄 取 减 少,肌 肉,Americ

5、an Diabetes Association. Medical Management of Non-Insulin-Dependent (Type II) Diabetes. 3rd ed. Alexandria, VA: American Diabetes Association: 1994,胰 腺细胞胰岛素缺乏,2型糖尿病的临床表现,三 多 一 少 乏 力，虚 弱 视 力 模 糊 皮 肤、齿 龈、尿 道 感 染 周 围 神 经 病 (PSMN) 外 阴 瘙 痒、阴 道 炎 胃 肠 不 适 肾 功 能 不 全 勃 起 功 能 障 碍,糖尿病诊断标准(WHO 1998) (每种检查必须重复一次以确诊),典型的糖尿病症状加随机血浆葡萄糖浓度200mg/dL (11.1mmol/L) 或 空腹血浆葡萄糖 (FPG)126mg/dL (7.0mmol/L) 或 OGTT2小时血浆葡萄糖200mg/dL (11.1mmol/L) 糖尿病诊断和分类委员会 Diabetes Care 1998;21(suppl 1):S5-S19, ,典型症状=多尿，多饮和不明原因的体重减轻 随机=无论何时进食

6、，一天中的任何时间 空腹=至少8小时无热卡摄入 要求使用葡萄糖负荷(75g) OGTT=口服葡萄糖耐量试验,糖尿病的诊断标准,为什么空腹血糖由140mg/dL(7.8mmol/l)降低到126mg/dL (7.0mmol/l)? 因为微血管和大血管病变发生在较低的空腹血糖水平，糖尿病患者可在空腹血糖仍未到达140mg/dl时已发生心血管病,死亡率增加，采用糖尿病视网膜病变发生的血糖阈值作为切割点，空腹血糖水平应规定为126mg/dl(7.0mmol/L)，可符合糖负荷后2h血糖水平为200mg/dl(11,1mmol/L), 这样便于早期筛查，诊断并及时治疗糖尿病。,糖尿病的诊断步骤,OGTT 口 服 葡 萄 糖 耐 量 试 验 NGT 糖 耐 量 正 常 IGT 糖 耐 量 减 低,糖尿病人随诊常规,根据病情需要可定期门诊： 每周/每两周/每月/每3个月/每半年/每年 症状、饮食、病人自我监测情况 体格检查:身高、体重、血压、浮肿、血管搏动、皮肤 神经系统、眼底和白内障、下肢(足)。 辅助检查：尿糖、酮体、蛋白、微量白蛋白尿、 血糖(空腹和餐后) 糖化血红蛋白、HbA1c 肝功、肾功

7、、血脂(TC、TG、HDL-C) 糖尿病教育:饮食、运动、个人卫生指导 合理用药,糖尿病急性并发症,糖尿病酮症酸中毒(DKA) 非酮症高渗性糖尿病昏迷(HHS),DKA HHS,糖尿病慢性并发症概述,微 血 管 并 发 症 糖 尿 病 视 网 膜 病 变 糖 尿 病 肾 病 外 周 神 经 系 统 病 变 大 血 管 并 发 症 冠 状 动 脉 病 脑 血 管 病 外 周 血 管 病,糖尿病大血管并发症的危险因素,Chait A et al. In: Kahn RC et al,eds. Joslins Diabetes Mellitus. 13th ed. Philadelphia, Pa: Lea 1994:648-664.,心脑血管病,动脉粥样 硬化家族史,吸 烟,中心性 肥胖,高胰岛素血症 胰岛素抵抗,血脂异常,高血压病,糖尿病大血管病变的预防措施,严格控制血糖 严格控制血压 纠正脂代谢紊乱 控制体重 戒烟 适当服用抗凝剂，如抗血小板聚集剂阿斯比林,非药物和/或药物治疗,糖尿病的治疗,治疗目的 纠正体内代谢异常 消除症状，防止急、慢性并发症（血管病变为主） 防止长期高血糖引起的

8、胰岛细胞损伤 恢复正常体重及体力, 维持正常的社会活动,2型糖尿病治疗的总策略,饮食控制 合理的体育运动 口服抗糖尿病药 1 促胰岛素分泌剂（磺酰脲类、非磺酰脲类） 2 双胍类 3 葡萄糖苷酶抑制剂 4 胰岛素增敏剂（格列酮类） 胰岛素（短效、中效、长效；动物或人体；胰岛素类同物，给予方式) 控制其它心血管危险因素 - 高血压、血脂异常、吸烟、抗血小板聚集，减肥。,糖尿病控制目标,良好 一般 不良 全血血浆葡萄糖 空腹 4.4-6.1 7.0 7.0 Mmol 非空腹 4.4-8.0 10.0 10.0 糖化血红蛋白 % 7.5 血压 mmHg 130/80- 140/90 140/90,糖尿病控制目标,良好 一般 不良 体重指数 kg/m 男 1.1 1.1-0.9 4.0,饮食治疗的目标 控制和平衡代谢,尽可能维持接近正常的血糖水平 预防和治疗急性和慢性并发症 达到满意的血脂水平 通过合适的营养提高整体健康 通过充足的热量供给使成人达到和维持理 想体重;保证儿童和青少年的正常生长和 发育;满足妊娠和哺乳妇女代谢增长的要求， 或消耗性疾病如肺结核病康复的需要,糖尿病人的热量供给 (千卡kg 标准体重),劳动强度 肥胖 正常 消瘦 卧床 15 15-20 20-25 轻体力劳动 20-25 30 35 中体力劳动 30 35 40 重体力劳动 35 40 40-50,大庆研究:饮食和运动 预防IGT发展成2型糖尿病,0,10,20,30,40,50,60,70,对照,饮食,运动,饮食 + 运动,6年糖尿病 发生率,潘孝仁等 Diabetes Care 1997;20:537-44,%,IGT 糖耐量异常,6 年 糖 尿 病 发 生 率,糖尿病口服降糖药,磺脲类、非磺脲类(促胰岛素分泌剂) 双胍类 -糖苷酶抑制剂 噻唑烷二酮类,磺脲类药物的作用机制 (一),刺激胰岛素分泌,降低肝糖生成,肝脏,血糖控制,增葡萄糖摄取,肌肉,胰腺,ADA. Medical Management of Non-Insulin-Dependent (Type II) Diabetes. 3rd ed. Alexa

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