1、泌尿系损伤病人的护理,泌尿烧伤科 崔利波,概述,泌尿系统包括上尿路及下尿路。上尿路 包括肾及输尿管,下尿路包括膀胱及尿道。 由于泌尿系统各器官受到周围组织和脏器的 良好保护,通常不易受到损伤。泌尿系统损 伤大多是胸、腹、腰部或骨盆严重损伤时的 合并伤。泌尿系统损伤以男性尿道损伤最多 见。,泌尿系统损伤,概述,发生频率:男性尿道肾和膀胱输尿管 联合伤多见 以闭合性损伤为主 必须注意的医源性损伤 泌尿外科诊疗操作 针对腹腔和腹膜后其他脏器的手术 提示:一侧肾行手术,必须先了解对侧肾情况,泌尿系统损伤,出血,概述 病理,尿外渗,短时间内 大量出血,血肿,休克,继发 感染,压迫 梗阻,脓肿,脓毒症,尿瘘,尿道狭窄,输尿管梗阻,泌尿系统损伤,泌尿系统损伤,泌尿系损伤的主要病理表现是出血和尿外渗,常 见 症 状,一、肾损伤 二、膀胱损伤 三、尿道损伤,病 因 开放性损伤 闭合性损伤 直接暴力损伤 间接暴力损伤 自发性肾破裂 医源性损伤,病 理 肾挫伤 肾部分裂伤 肾全层裂伤 肾蒂损伤,泌尿系统损伤,(一)肾损伤 1.健康史,肾损伤病理生理,1、肾挫伤:肾实质轻微裂 伤,肾被膜、肾盂粘膜均 完整,血
2、尿轻(镜下)。 2、肾部分裂伤:肾实质裂伤, 伴有被膜或肾盂粘膜损伤。 裂口通向肾盂引起血尿, 裂口通向被膜则形成肾周围血肿。 3、肾全层裂伤或断裂:肾被膜、实质和肾盂粘膜均裂伤,可引起广泛的肾周围血肿,严重血尿和外渗。 4、肾蒂损伤:肾蒂血管破裂大出血,血尿不明显。,晚期病理 尿囊肿;肾血管性高血压;肾积水;假性动脉瘤。,2.临床表现,(1)血尿 肾损伤患者大多有血尿,包括肉眼或镜下血尿。 (2)疼痛 肾包膜下血肿、肾周围软组织损伤、出血或尿外渗,可引起患侧腰、腹部疼痛。血液、尿液渗入腹腔或合并腹腔内脏器损伤时,可出现全腹疼痛和腹膜刺激症状。血块通过输尿管时,可引起肾绞痛。 (3)腰、腹部包块 血液、尿液渗入肾周围组织,可使局部肿胀,形成肿块,腰腹部有明显触痛和肌强直。,泌尿系统损伤,2.临床表现,(4)休克 严重肾裂伤、肾蒂裂伤或合并其他脏器损伤的患者,常因损伤和失血而发生休克,严重时可危及生命。 (5)发热 由于血肿、尿液外渗,患者易继发感染,甚至导致肾周围脓肿或化脓性腹膜炎,从而引起发热等全身中毒症状。,泌尿系统损伤,(一)肾损伤,3. 辅助检查 (1)实验室检查 1)尿常规检
3、查 2)血常规检查 (2)影像学检查 1)彩超 2)X线平片检查 3)CT 4)排泄性尿路造影 5)肾动脉造影,影像学检查,泌尿系统损伤,(一)肾损伤,4. 治疗要点及反应 轻微肾挫伤经短期休息即可康复; 多数肾挫裂伤经非手术治疗,如应用止血药、抗休克、抗感染药、绝对卧床休息24周,病情即可稳定而避免手术; 少数肾挫裂伤需手术处理;一旦确定为严重的肾裂伤、肾蒂损伤及开放性肾损伤需及早手术。 病例讨论:肾损伤后卧床一周,血尿消失的患者,返家后再次出血,应该怎么处理?,(二)膀胱损伤,病 因 闭合性损伤 开放性损伤 医源性损伤 自发性破裂,病 理 挫伤 裂伤 腹膜外型 腹膜内型 混合型,泌尿系统损伤,1.健康史,膀胱损伤病理生理,1、挫伤:仅伤及膀胱黏膜或 肌层,膀胱壁未穿破,局部有 出血或形成血肿,无尿外渗, 可出现血尿 2、膀胱破裂:分为腹膜内型、 腹膜外型和混合性膀胱破裂。 1)腹膜内型膀胱破裂:膀胱在充盈状态下受直接暴力撞击,使有腹膜覆盖的膀胱顶部破裂,尿液进入腹腔,形成尿性腹膜炎。 2)腹膜外型膀胱破裂:常因外伤性骨盆骨折刺破膀胱前壁或底部,尿液外渗进入盆腔内膀胱周围间隙。 3)
4、混合性膀胱破裂:同时存在腹膜内及腹膜外型膀胱破裂,多由火器利刃伤所致,常为复合型损伤。,2.临床表现,(1)休克 多为合并损伤,如骨盆骨折等引起大出血所致。病人表现为脸色苍白、皮肤湿冷和血压下降等。 (2)腹痛 膜后间隙引起腹膜疼痛,可有压痛及腹肌紧张,直肠指检有触痛及饱满感。腹膜内型膀胱破裂时,尿液流入腹腔而引起急性 腹膜炎,并伴有移动性浊音,腹膜外型膀胱破裂时尿外渗及血液进入膀胱周围。,泌尿系统损伤,临床表现,(3)血尿和排尿困难 膀胱壁轻度挫伤者可仅有少量血尿,而膀胱壁全层破裂时由于尿外渗到膀胱周围或腹腔内,病人可有尿意,但不能排尿或仅排少量血尿。 (4) 尿瘘 开放性损伤肛门、阴道漏尿。闭合性损伤,在尿外渗继发感染然后可破溃而形时,因体表伤口于膀胱相通而有漏尿,若与直肠、阴道相通则经成尿瘘。,(二)膀胱损伤,3.辅助检查 (1)尿常规检查:可见大量红细胞。 (2)导尿试验:见于膀胱破裂和尿道损伤。 (3)X线检查: 1)腹部平片 2)膀胱造影,泌尿系统损伤,影像学检查,(二)膀胱损伤,4.治疗要点及反应 膀胱挫伤或膀胱造影仅显示有少量尿外渗且症状较轻者,留置导尿持续引流尿液71
5、0日,休息,多饮水,应用抗生素预防感染即可; 膀胱破裂伴有出血和尿外渗,病情严重者,须尽早手术止血、清除血肿和外渗尿液,修补膀胱裂口,放置耻骨上膀胱造瘘管及尿管引流尿液,术后进行膀胱冲洗。,(三)尿道损伤,病因 开放性损伤 由弹片、锐器伤所致,常伴有阴茎、阴囊、会阴部贯通伤。 闭合性损伤 常因外来暴力所致,多为挫伤或撕裂伤。会阴部骑跨伤时将尿道挤向耻骨联合下方,引起尿道球部损伤。骨盆骨折引起尿生殖膈移位,产生剪力,使膜部尿道撕裂或撕断。经尿道器械操作不当可引起球膜部交界处尿道损伤。,泌尿系统损伤,1. 健康史,(三)尿道损伤,(1)尿道挫伤:尿道内层损伤,阴茎筋膜完整;仅有水肿或出血,可以自愈。、 (2)尿道裂伤:尿道壁部分全层断裂,引起尿道周围血肿和尿外渗,愈合后可引起瘢痕性尿道狭窄。 (3)尿道断裂:尿道完全离断,断端退缩、分类,血肿和尿外渗明显,可发生尿储留。,泌尿系统损伤,分类,(三)尿道损伤,(1)尿道球部损伤:血液及尿液渗入会阴浅筋膜包绕的会阴袋,使会阴、阴茎、阴囊和下腹壁肿胀、淤血。处理不当或不及时,可发生广泛地皮肤、皮下组织坏死、感染和脓毒症。 (2)骨盆骨折尿道膜部断
6、裂:骨折端及盆腔血管丛的损伤可引起大出血,尿液沿前列腺尖处外渗至耻骨后间隙和膀胱周围,若同时有耻骨前列腺韧带撕裂,则前列腺向后上方移位。,泌尿系统损伤,病理生理,(三)尿道损伤,病理生理 (1)尿道球部损伤:血液及尿液渗入会阴浅筋膜包绕的会阴袋,使会阴、阴茎、阴囊和下腹壁肿胀、淤血。处理不当或不及时,可发生广泛地皮肤、皮下组织坏死、感染和脓毒症。 (2)骨盆骨折尿道膜部断裂:骨折端及盆腔血管丛的损伤可引起大出血,尿液沿前列腺尖处外渗至耻骨后间隙和膀胱周围,若同时有耻骨前列腺韧带撕裂,则前列腺向后上方移位。,泌尿系统损伤,分类,尿道损伤,病理改变:,尿道大部分或全层断裂,尿流中断,排尿障碍,血肿或尿外渗,继发感染,形成瘢痕性尿道狭窄,排尿困难,晚期愈合,范围,(三)尿道损伤,泌尿系统损伤,后尿道 绝大部分为膜部损伤,致伤原因为骨折移位撕裂,前尿道 球部损伤常见,多为骑跨伤,2.临床表现,1.休克 骨盆骨折所致后尿道损伤可引起损伤后失 血性休克。 2.疼痛 尿道球部损伤时会阴部肿胀、疼痛,排尿 时加重。后尿道损伤表现为下腹部疼痛,局部肌 紧张、压痛。伴骨盆骨折者,移动时疼痛加重。 3.尿道
7、出血 前尿道破裂时可见尿道外口流血,后 尿道破裂时可无尿道口流血或仅少量血液流出。,2.临床表现,4.排尿困难 尿道挫裂伤后因局部水肿或疼痛性括 约肌痉挛,发生排尿困难。尿道断裂时,则可发 生尿潴留。 5.血尿及尿外渗 尿道骑跨伤后后尿道损伤引起的 尿生殖膈尿生殖膈撕裂时,会阴、阴囊部出现血 肿及尿外渗。,(三)尿道损伤,3. 辅助检查 (1)实验室检查 1)尿常规检查:了解尿中有无大量红细胞、白细胞。 2)血常规检查:了解有无血液稀释及有无感染血象。 (2)影像学检查 1)B超 2)X线平片检查 3)尿道造影:可显示尿道有无破裂及破裂的部位和 程度。,尿道损伤,泌尿系统损伤,X线检查 骨盆平片 逆行造影,(三)尿道损伤,(3)试插导尿管及导尿试验 严格无菌下轻柔缓慢插入尿管,若插入顺利,说明尿道连续,一旦插入导尿管,即应留置导尿1周,以引流尿液并支撑尿道; 若插入困难,多提示尿道损伤严重,不能反复试插, 加重损伤和导致感染。 导尿管虽然可以顺利插入膀胱,但仅能流出少量血尿,甚至无尿液流出,应鉴别是尿道损伤还是膀胱损伤,此时经导尿管注入无菌生理盐水200ml至膀胱,片刻后引流出。若引流
8、出的液体明显少于或多于注入量,则提示膀胱破裂。,(三)尿道损伤,4.治疗要点与反应 全身治疗包括防治休克、防治感染和预防并发症;局部治疗包括恢复尿道的连续性、引流膀胱内尿液和引流尿外渗。 尿道裂伤或完全断裂时常合并骨盆骨折,应重视休克的防治、尽快解除急性尿潴留、恢复尿道连续性(插置尿管或尿道修补、吻合术)、引流外渗尿液、防治感染和尿道狭窄,术后定期行尿道扩张术。,【诊断】,1急性疼痛 与肾损伤后包膜张力增加,血块通过输尿管,膀胱或尿道损伤后尿外渗等因素有关。 2排尿障碍 与创伤后疼痛、膀胱或尿道损伤等有关。 3焦虑 与损伤后出现血尿、排尿困难、以及担心预后等有关。 4潜在并发症 休克、感染、尿道狭窄。,【护理措施】,1.一般护理 能进食的轻症病人,多饮水,进高热量、高蛋白、高维生素的饮食。休克病人可采用抗休克体位或平卧位;非手术治疗的肾损伤病人,嘱其绝对卧床24周,待病情稳定、血尿消失1周后方可离床活动。,(一)非手术治疗及手术前病人的护理,(一)非手术治疗及手术前病人的护理,2. 病情观察 密切观察病人的生命体征,每隔12小时测量 血压、脉搏、呼吸各1次。 注意血尿、腰腹部包块及腹膜
9、刺激症状等变化。 经积极的非手术治疗后,出现下列情况,应及时向医生反映并做好术前准备:生命体征仍未好转;血尿加重;腰、腹部包块逐渐增大。,(一)非手术治疗及手术前病人的护理,3.治疗配合 (1)肾损伤: 绝对卧床休息, 建立静脉输液通路,遵医嘱输血输液,给予止血 剂,及时有效地采取防治休克的措施; 早期常规使用对肾无毒性作用的广谱抗生素,以防治感染。 有手术指征者,在防治休克的同时,积极进行各项术前准备,危重病人尽量减少搬动以免加重损伤和休克。必要时还应做好镇静、止痛等方面的护理。,(一)非手术治疗及手术前病人的护理,(2)膀胱损伤:做好导尿管、膀胱造瘘管护理,保持引流通畅;大多数膀胱裂伤的病人需手术治疗,在一般护理的同时应尽快做好手术前常规准备。 (3)尿道损伤:配合医生试插导尿管,如能插入,即应留置导尿管;如果导尿管插入困难,需配合医生于耻骨上行膀胱造瘘术以引流尿液;必要时做好术前常规准备。 4心理护理,(二)手术后病人的护理,1一般护理 (1)体位与休息:麻醉作用消失且血压平稳者,可取半卧位。肾切除术后需卧床休息23日,肾修补术、肾部分切除术或肾周引流术后需卧床休息24周。 (2)饮食:肾损伤、膀胱破裂、后尿道损伤术后病人,需禁食23日,待肠蠕动恢复后开始进食。鼓励病人多饮水。,2病情观察 注意观察生命体征是否平稳; 有无主观不适; 伤口敷料是否干燥,有无渗血渗液; 导尿管、耻骨上造瘘管、肾周引流管等引流管 引流物的性状、颜色、量及气味等是否正常。,(二)手术后病人的护理,3治疗配合 (1)做好各引流管的护理 (2)预防感染 (3)肾损伤:注意尿量及血尿变化,遵 医嘱及时进行血、尿常规及肾功能检查 等。对肾切除的病人,输液速度不要太 快,并注意有无输液反应。,(二)手术后病人的护理,(4)膀胱及尿道损伤: 留置导尿管者,定时冲洗膀胱,每日用消毒棉球擦洗尿道外口及尿道外口处的导尿管两次; 暂时性膀胱造瘘,一般留置12周,拔管前须先夹管,观察能否自行排尿,排尿通畅方可拔除造瘘管;如果同时留有导尿管,应先拔除导尿管,然后再考虑拔除膀胱造瘘管; 尿外渗切开引流的护理:对有尿外渗多处切开引流的病人,应
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