浅谈小儿呼吸机的使用课件

1、,浅谈小儿呼吸机的使用,机械通气是当代急诊医学的重要内容和ICU的主要任务之一。 呼吸机的应用已成为危重患儿整体治疗的不可分割的重要组成部分。临床医生不仅要熟悉呼吸机的性能、原理和使用方法，更重要的是要根据不同疾病的不同病理生理、呼吸力学特点及不同的需要合理使用呼吸机，这样才能最大程度发挥呼吸机“救命机”的功能，否则可能会给患儿带来损害。,机械通气的指征,累及呼吸器官及（或）呼吸中枢的各种疾病，直接或间接引起通气和换气功能障碍，使肺脏不能满足机体代谢的气体交换需要。造成低氧血症或低氧血症和二氧化碳潴留。 简而言之：任何原因低O2和CO2潴留。 血气分析标准： 动脉血氧分压（PaO2） 50mmHg（给氧浓度60%时， PaO260mmHg），为型呼吸衰竭； 动脉血氧分压（PaO2） 50mmHg，和动脉血二氧化碳分压（PaCO2）50mmHg，为型呼吸衰竭。,氧合指数 PaO2 FiO2,400500,提示：正常 300，提示：急性肺损伤（ALL） 200，提示：急性呼吸窘迫综合 征（ARDS）,小儿气管内插管,目的与适应症,建立人工呼吸 中枢或外周性呼吸衰竭需机械通气 新生儿呼吸暂停

2、经处理无效者 气管内全身麻醉 解除通气障碍 各种原因引起的呼吸道梗阻 下呼吸道分泌物潴留、肺不张-吸引、冲洗,气管插管所必需的器械（1）,气管插管所必需的器械（2）,气管导管： 导管的质量： 无毒性、无刺激性、不引起过敏反应。 导管内外壁光滑。 质地柔软、具有良好的弹性和硬度、保持一定弯度又有可塑性，不易被折屈或咬扁。 管壁薄、内径大。 导管的材料：硅橡胶、聚乙烯、聚氯乙烯。,气管插管所必需的器械（3）,气管导管: 套囊: 带套囊用于成人及年长儿 无套囊用于婴幼儿 优点：内径相对较大，减少气道阻力，作用于气道压力小，减少粘膜水肿。 导管的标号： 导管内径(I.D)标号：每号相差0.5mm 法制f标号：F=导管外径(mm) 3.14，每号相差2F 两者间的换算：I.D =F 4,各种气管插管,气管插管所必需的器械(4),小儿气管导管粗细的选择(mm I.D) 年龄 内径 早产儿 1000g 2.5 10002500g 3.0 新生儿月 3.03.5 6月1岁 3.54.0 1岁2岁 4.04.5 2岁以上 4年龄4 ,气管插管所必需的器械(5),面罩： 形状圆形、椭圆形、三角形 质量橡胶

3、（不透明）、塑料（透明） 润滑剂：溶有表面麻醉药的水溶性滑胶 插管钳：用于鼻插管（14或16cm弯钳） 牙垫：用于口插管时防止咬瘪气管导管 引导管：用于鼻插管 吸引装置及简易呼吸器,气管插管法,途径： 经口腔插管 经鼻腔插管 经气切插管,方法： 明视插管法 盲视插管法 纤维支气管镜插管法 逆性插管法,经口腔插管法,优点：简便、迅速 缺点：不易固定、易脱管、刺激大、较难忍受、分泌物多 适应症： 手术麻醉 下呼吸道分泌物潴留或肺不张需插管吸引 急救复苏而鼻插管有一定难度 不适于经鼻插管,经口腔明视插管法(1),经口腔明视插管法(2),经口腔明视插管法(3),暴露声门： 喉镜（右侧嘴角） 向左推舌 悬雍垂（第一标志）舌根会厌（第二标志） 舌根会厌交界处上提喉镜，挑起会厌（直型喉镜片越过会厌的喉侧面，直接提起会厌） 声门 插管：握毛笔式 吸气末（声带外展最大位） 插入声门23cm,经口腔明视插管法(4),经口腔明视插管法(5),经口腔明视插管法(6),经鼻腔插管法,优点：易固定、活动度小、对喉头刺激小，患儿较易耐受，留置时间长。 缺点：操作复杂、技术要求高、损伤大。 适应症：需长期呼吸机支持的

4、病人,经鼻明视插管法（1）,气管导管经鼻道进入喉腔（引导管） 经口腔暴露声门过程同经口明视插管 推进导管至声门口，用血管钳将导管送入声门。 注意事项：导管细一号；导管以与面部垂直的方向插入，切忌向头顶方向推进。,经鼻明视插管法（2）,导管位置的判断(1),插管前听诊两肺呼吸音 两肺及胃部听诊，不易判断时：深浅 门齿部位导管的刻度： 新生儿 10cm（牙槽突前正中-声门5.67cm -隆突10.22cm） 鼻-耳屏距离或胸骨长度+1 3月-1岁 10cm 2岁 12cm 2岁以上按以下公式计算： 年龄（y）2+12 体重（kg）5+12 身长（cm）10+5,导管位置的判断(2),经鼻插管： 新生儿 10-10.5cm(鼻孔-声门 6.86cm -隆突 11.57cm) 24.4+1.06足部的尺寸（mm) 鼻-耳屏距离或胸骨长度+2(cm) 小儿插入深度（cm）=10.5+体重(kg)/2 呼气末co2监测仪 床旁摄片：气管隆突上12cm或第23胸椎,导管粗细的判断,不带套囊的气管导管： 气道内压达 15-20 cmH2o 漏气适宜 不漏气太粗 气道内压10 cmH2o 漏气太细 导管

5、的固定,气管插管时的注意事项,插管前加压给氧（压力20cmH2o) 插管前用：阿托品。兴奋迷走神经，小于5Kg，给予0.1mg静脉注射，大于5Kg者按0.02mg/kg静脉注射。 两人配合，观察患儿面色、ECG、SPO2 插管时间不宜过长，出现缺氧加重、心率减慢，应加压给氧，情况改善后再插。 声门关闭时，胸骨下1/3处按压，促使声门开放。 导管插入后迅即边加压给氧，边判断导管位置。,常见并发症及处理（1）,喉损伤：最为常见，多为喉水肿。 原因：粗暴、导管过粗、导管材料、留置时间、躁动、感染 症状：声音嘶哑、犬吠样咳嗽、吸气性呼吸困难 处理： 地塞米松0.5-1mg/kg/d或氢化可的松8-10mg/kg/d，静滴1-3天。 局部雾化：地塞米松1mg+氢大霉素2万u+注射用水20ml，q4-6h，每次20min，直至症状消失。 严重喉梗阻者插管（小一号），争取24-48h拔管。,常见并发症及处理（2）,气管损伤： 原因：导管过粗、插入过深、气囊充气过度、吸痰管过硬、负压过大 预后：局部如有疤痕形成可致狭窄 气管或食道穿孔：纵隔气肿、气胸死亡 原因：初学者动作粗糙 诊断：皮下气肿 处理：胸

6、腔闭式引流，颈部、纵隔切开引流,常见并发症及处理（3）,杓状软骨脱位：发生率为 0.6-1.37% 原因：1. 咽喉部肌肉薄弱软骨关节之间连接牢固性差。2. 插管用力不当或导管过粗。 症状：声音嘶哑，进食呛咳，喉镜检查可见杓状软骨移位，活动受限，声带不能闭合，发声时声门有裂隙。 处理：先以1:20 万肾上腺素喷雾，肿胀消退后，在表面麻醉下，用园钝的金属棒或棉签施压于脱位的杓状软骨，进行复位。,常见并发症及处理（4）,堵管： 原因：痰、导管扭曲打折、导管被咬、套囊脱落。 症状：呼吸困难、缺氧加重、烦躁、两肺呼吸音减弱或消失。 处理：完全堵管及套囊脱落时，及时拔管，更换导管。 预防：吸入气湿化、定时拍背、吸痰可防止痰堵。,常见并发症及处理（5）,脱管 原因：固定不牢，患儿躁动。 处理：视情况重新插管或先按拔管处理，密切观察。 继发下呼吸道感染： 原因：加温、加湿、“净化”作用消失，纤毛运动减弱，无菌操作不严格，消毒不彻底。 处理：抗菌素,常见并发症及处理（6）,肺不张： 原因：分泌物堵塞，导管插入过深。 处理：吸引。 预防：拍背、吸痰、体位引流、吸入气湿化。 其它：鼻翼、鼻中隔受压造成糜烂

7、坏死；损伤牙齿、咽、喉，引起出血；插管时引起呼吸心跳骤停、喉痉挛、呕吐等。,小儿机械通气,小儿机械通气,小儿机械通气,小儿机械通气,小儿机械通气,小儿机械通气,小儿机械通气,小儿机械通气,小儿机械通气,完全控制通气,控制支持,自主呼吸,1、指令通气. CMV，IMV 2、辅助通气 A/C;SIMV;PSV, 3、支持通气. CPAP,BIPAP,通气方式 触发 限制 切换 模式举例 指令 机器 机器 机器 CMV，IMV 辅助 患者 机器 机器 A/C. 支持 患者 机器 患者 SIMV;PSV;,通 气 模 式,小儿机械通气,使用人工呼吸机的禁忌症,无绝对禁忌症 1.大咯血或严重误吸引起的窒息性呼吸衰竭； 2.肺大泡和肺囊肿； 3.气胸或纵隔气肿； 4.气管食管瘘； 5.低血容量性休克。 宜采用较低的气道压力和较快的通气频率。,小儿机械通气,机械通气参数的选择,3N2L原则： 3N: 正常频率，正常VT，正常I/E比 2L: 低压力，低氧浓度 维持PaO2 (60mmHg90mmHg) 儿童的机械通气必须估计小儿的生理特点尤其是新生儿。,小儿机械通气,1、氧浓度（FiO2） 2、容量

8、参数： 气体流速（Flow）Lmin或L/秒 潮气量（Tidal Volume，VT） 每分通气量（minute ventilation，MV） 3、压力参数：吸气峰压（PiP） 吸气未正压(PEEP) 均气道压（MAP） 同步触发灵敏度 4、时间参数：通气频率(Rate) 吸气时间（Ti） 呼气时间（Te） 5、吸气温度（3237）,小儿机械通气,氧浓度（ FiO2 ） 长期吸入高浓度氧对肺有毒性作用,因此通气治疗目的FiO2应尽可能地低 FiO2应设置使PaO2为60-90 mmHg(新生儿) 而婴幼儿为98mmHg(最高限值)。 PaO2:53-83mmHg对新生儿是正常的 PaO2:98mmHg在早产儿会引起眼晶体后纤维增生。,小儿机械通气,.,心肺复苏100% 30 min 80% 12 h 55% 长期 无呼吸系统病变40% 呼吸系统病变40%80%,小儿机械通气,容量参数,气体流速（Flow）Lmin或L/秒 流速(L/分)60(秒)VT(L)/Ti(秒) 由于气体损耗：回路内压力上升气体压缩, 无套囊导管声门周围漏气，压力限制通气时最佳气体流速为：PIP波形呈方波，CP

9、AP波动不超过0.2kPa。定压呼吸机流量实用值为理论值1倍。,小儿机械通气,潮气量（Tidal Volume，VT） 呼出潮气量（VTe） 儿童 : 68 m1/kg 新生儿: 68 m1/kg 早产儿: 810 m1/kg 小婴儿一般不用带囊的气道插管,漏气在所难免。 漏气大于25%考虑换管,或改为定压通气。,小儿机械通气,每分通气量（MV） MV=VTR 较单用VT全面 新生儿:150-250ml/分 幼 儿:800-1200ml/分 每分肺泡通气量:一般无此设定,理论上进入和排出的VT和MV是一样的。,小儿机械通气,压力参数,吸气峰压（PIP）： 正 常 1020cmH2O 新生儿 1015cmH2O（轻） 2025cmH2O（重） 轻度病变 2025cmH2O 中度病变 2530cmH2O 严重病变 30cmH2O 通过观察胸廓起伏幅度来判断,纵隔气肿,皮下气肿,小儿机械通气,基线压(base line pressure): 在呼气相时的最低气道压力水平,无PEEP时等于大气压,有PEE时高于大气压。 平台压或停顿压(plateau pressure,pause pressure): 指在吸气相后半期,压力达到最后维持的一段时间,使管道压等于或低于PIP。,小儿机械通气,肺过度膨张的后果是容积伤,在婴、幼儿的机械通气中压力限制尤为重要。根据年龄和肺部疾病 PIP一般不超过2025cmH2O，超过35cmH2O可能会造成肺泡破裂。 更改吸气压力应以2cmH2O 为一个台阶。 压力波型的调节:方波,正旋波,矩型波。 既要使肺泡打开,又要减少大流速气流对肺强烈冲击。,小儿机械通气,吸气未正压(PEEP),无呼吸系统病变 23 cmH20 呼吸系统病

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