心肌病、冠心病2.课件

1、第二十一章 心肌病,【教学内容】 各种类型心肌病，重点是：原发性扩张型、肥厚型、限制型(自习为主)、非致密性心肌病。 【目的要求】 1. 掌握原发性扩张型、肥厚型、限制型、非致密性心肌病的2DE、M型、CDFI特点、频谱分析； 2. 掌握原发性扩张型心肌病与缺血型心肌病的鉴别诊断（后叙）； 3. 了解特异性心肌病的主要超声表现。,心肌病概论 心肌病指伴有心功能障碍的心肌疾病 原因不明性心肌病包括：扩张型、肥厚型、限制 型心肌病、致心律失常型右室心肌病 未定型心肌病：非致密性心肌病 特异性心肌病：有原发病史的继发性心肌病,第一节 扩张型心肌病,（一）病因、病理： 病因不明，病理变化为弥漫性心肌细胞变性，坏死和纤维化。分左心型、右心型、全心型。,血流动力学改变：,心肌弥漫性病变 心肌收缩力 心排血量 心室存余血量 心腔扩大 心衰 二、三尖瓣环扩大 关闭不全,附壁血栓,血液淤滞、缓慢,（二）超声检查方法 从二维、M型、频谱型、彩色多谱勒四个方面观察 （三）超声表现,1、二维超声心动图： （1）心腔扩大； （2）各房室壁运动幅度弥漫性减弱； （3）二尖瓣形态正常，开放幅度极小； （4） 可有附

2、壁血栓； （5）心肌纤维化成分增多，背向散射异常。,舒张期,左室长轴切面,二尖瓣口短轴切面：可见大心腔小开口的特征。,乳头肌短轴切面: 见整个左心腔活动普遍减弱。,心尖四腔切面： 可直接观察到四个心腔的扩张程度， 二、三尖瓣环扩大、瓣膜对合不全，有时可见附壁血栓。,2、M型超声特点：,二尖瓣波群：,二尖瓣前后叶极易同时显示，舒张期二尖瓣显示为低振幅的双棱形或单棱型改变。左室流出道增宽。,心底波群：主动脉瓣开放幅度16mm（由于左室射血降低所致），左房扩大。,心室波群,室间隔及左室后壁厚度正常或变薄，运动普遍性减弱，收缩期增厚率30%，左右室扩大。,心功能：左室收缩功能明显减退，限制性充盈异常。,3、多普勒特征,彩色多普勒：见舒张期左、右房室瓣口血流束显色暗淡，收缩期左、右房侧有兰色为主的返流讯号。,频谱型：将取样容积置于二尖瓣及三尖瓣口见舒张期血流速度减慢，收缩期可了解有无返流及严重程度。,（四）诊断要点,1、各房室腔均有不同程度扩大，以左室扩大为主； 2、各瓣膜口开放幅度小，形成大心腔小开口的特征，二尖瓣活动曲线呈双棱形或单棱形改变； 3、室壁活动弥漫性减弱； 4、多普勒检查见各瓣膜

3、口血流速度低，二、三尖瓣可显示返流讯号； 5、左心收缩、舒张功能减退。,（五）鉴别诊断 主要与缺血型心肌病（冠心病心衰）鉴别。 （六）临床价值,第二节 肥厚型心肌病,1、病因与病理解剖：,病因不明，常有家族史，可能与遗传有关 室间隔与左室后壁非对称性肥厚 舒张功能减退、心排血量减少 分型：梗阻型、非梗阻型,2、血流动力学改变：,左室流出道梗阻,左室排血受阻,左心衰,猝死,（二）检查方法 1、二维超声：左室长轴切面、短轴切面 2、M型超声 3、多谱勒超声,（三）超声表现 (1)梗阻型 切面超声特征： 取各切面观察 室间隔上段增厚15mm; 室间隔异常增厚部位突入 左室流出道使之狭窄; 病变心肌回声增强，呈强 弱不等的颗粒或斑点状回声;,二尖瓣收缩期瓣体由于左室流出道的负压吸引向前移动，膨向室间隔； 乳头肌肥厚、位置前移，有时可出现二尖瓣脱垂及关闭不全征象。,（2）非梗阻型 室间隔均匀性增厚（或心尖部肥厚），无左室流出道梗阻。,2、M型超声特征 （1）梗阻型 a、心室波群（2a区）： 室间隔非对称性增厚 室间隔/左室后壁1.5 室间隔运动幅度低，收缩期增厚率 30% 左室腔内径变小,b.二

4、尖瓣前后叶波群（2b区）： 左室流出道狭窄20mm（正常20-30mm） 二尖瓣前叶CD段SAM征 二尖瓣EF斜率减慢、A峰增高,C、心底波群（4区） a、主动脉瓣收缩中期过早关闭 b 、左房内径扩大（左房排空指数 减少、MI） （2）非梗阻型 1、TVS/LVPW1.5； 2、EF斜率减慢、无SAM征； 3、无LVOT梗阻。,3、多普勒特征（梗阻型）：,彩色多普勒：在主动脉瓣下狭窄的左室流出道内血流呈蓝色为主的五彩镶嵌状,可并MI。,频谱征： 将取样容积置于心尖五腔切面之主动脉瓣下之左室流出道内，可见负向高速射流。,非对称性肥厚梗阻型心肌病的诊断要点：,1、非对称性室间隔肥厚，厚度 15mm，室间隔：左室后壁 1.5; 2、左室流出道狭窄，二尖瓣前叶CD段SAM征； 3、多普勒检查可见左室流出道高速射流。 4、排除引起左室心肌肥厚的其它疾病。,鉴别诊断：主要与高血压性心脏病鉴别 1、高血压病史 2、室壁对称性肥厚（或室间隔增厚15mm） 3、心肌回声正常 4、无SAM现象,第三节 限制型心肌病,病因不明，可能与感染有关 心内膜-心肌广泛纤维化限制心室活动 心室舒张受限，回心血流受阻

5、临床症状类似缩窄性心包炎,分型： 根据受累部位分型：左室型、右室型、双室型 根据心室腔有无闭塞：闭塞型、非闭塞型,一：病理生理 1、坏死期 2、血栓形成期 3、心肌组织机化期 二、超声表现：,1、切面超声特征： （1）心房大、心室小、长径变短,短径相对增宽 （2）心内膜弥漫性增厚(2mm), 显示为反射增强的致密回声带，心肌厚薄不匀，心尖部附壁血栓、闭塞 （3）室壁活动幅度明显变小 （4）房室瓣及瓣下结构增厚、变形、瓣膜对合不全,（5）可有心包积液、无心包增厚，腔静脉和肝静脉增宽,2、M型超声特征： （1）左室收缩期增厚率2（舒张早期充盈速度增快，晚期减慢） 三、鉴别诊断：主要与缩窄性心包炎鉴别（后述）,第五节 非致密性心肌病,先天性、未定型 胚胎时期心肌正常致密化过程发生障碍 合并其他心脏先天性畸形 亦可合并其他类型心肌病 不合并其他心脏先天性畸形（孤立型） 分型：左室型、右室型、双心室型,（一）病因、病理： 病因不确定、常有家族史 胚胎发育早期：心室肌小梁呈网状 冠脉系统形成：心肌逐渐致密化 心肌致密化过程终止或障碍心肌层疏松-心功能减低,（二）超声检查方法 1、二维超声 2、M型

6、超声 3、多谱勒超声,（三）超声表现 1、二维、M型超声心动图 （1）病变部位心内膜-心肌呈网格状突向心腔 （2）室壁外层变薄 （3）受累心室增大、血栓、心功能减低,2、多谱勒超声 （1）彩色多谱勒： 隐窝内血液与心室腔相通、血流缓慢,受累心室房室瓣反流信号,（2）频谱多普勒：受累心室房室瓣反流频谱 （3）心功能：减低,（四）诊断要点 1、病变部位心内膜-心肌呈网格状突向心腔； 2、隐窝内血液与心室腔相通、血流缓慢可并血栓形成； 3、受累心室房室瓣反流； 4、受累心室心功能减退。 （五）鉴别诊断 （六）临床价值,第二十章 冠心病的超声诊断,【教学内容】 冠心病的超声检查方法、心肌缺血、心肌梗死及并发症的超声表现、新进展。 【目的要求】 1.掌握冠心病的常用超声检查方法、超声表现及价值 2. 熟悉心肌梗死的并发症及超声表现 3.了解冠状动脉血供与冠心病的关系，冠心病的超声检查新进展。,第一节 冠状动脉解剖概要 左冠窦 左冠状动脉 各级分支 右冠窦 右冠状动脉 各级分支,AO,树枝状分布,第二节 冠状动脉循环的生理和病理生理 （一）正常冠状动脉血流（CBF） 安静状态下-冠脉血供占每搏输出

7、量的5% 心脏负荷加重-耗氧量 -冠脉血供增加45倍,（二）心肌缺血 冠状动脉粥样硬化、冠状动脉痉挛 导致冠状动脉供血不足 冠脉血流量减少 30%（冠脉腔面积缩小86%）-无二维超声心动图异常 冠脉血流量减少 40% （冠脉腔面积缩小88%）-二维检出局部节段收缩异常,冠脉血流量减少 50% （冠脉腔面积缩小88%） -心电图ST段降低 冠脉血流量减少 70% （冠脉管腔几乎闭塞) -左心泵血功能异常 冠脉血流量减少到 50%-作为静息状态下二维超声心动图判断心肌缺血的阈值,三、冠状动脉狭窄与侧支循环 心肌缺血取决于: 冠脉狭窄程度 侧支循环 左旋支和后降支之间通常存在侧支循环，后壁、 下壁心肌缺血或梗死早期二维不典型,四、冠状动脉血流储备及其临床意义 冠状动脉血流储备功能-心脏负荷增加时冠状动脉扩张血流量增加称之 冠状动脉血流储备降低-冠状动脉狭窄,狭窄局部不能有效扩张 多种方法测定冠状动脉血流储备功能,第三节 检查方法 （一）仪器条件: 2.5MHz、可变频 （二）检查方法：经胸探查、左侧卧位 常用观察切面：左室长轴切面 二尖瓣口短轴切面 乳头肌短轴切面 心尖四腔切面 心尖两腔切面

8、,（三）室壁节段与冠脉供血的关系,1、,1、九节段划分法（简捷） 2、十六节段划分法（常用、见图示）,（四）常规超声心动图检测 室壁运动异常的方法 1、M型超声心动图 测量：室间隔运动幅度（正常4-8mm） 左室后壁运动幅度（正常8-14mm） 室壁增厚率30%,2、二维超声心动图 （1）目测法 正常：有规律地收缩舒张 运动减弱：指局部室壁运动较正常为弱 运动消失：指局部运动完全消失，无收缩及舒张运动 矛盾运动：指收缩期局部心室壁向外膨出,（2）半定量法(观察室壁运动) 运动正常：1分 运动减低：2 分 运动丧失：3分 矛盾运动：4分 室壁瘤：5分 左室壁运动指数: 全部节段的记分之和/节段数 （病变严重程度与左室壁运动指数呈正比）,（3）室壁运动异常检测 1）心内膜勾画法（简便易行） 2）离机室壁运动分析系统（复杂、对仪器 条件要求高）,第四节 冠状动脉检测,（一）二维超声,正常冠状动脉,（二）多谱勒超声,（三）血管内超声,第五节 超声心动图新技术,（一）组织多普勒成像（TDI）,（二）彩色室壁运动（CK）,（三）声学密度定量（AD）：亦称心肌背向散射积分,（四）心肌声学造影,（五）

9、三维超声 实时观察心脏几何形态改变 丰富的软件提供左室壁17个节段的运动信息 定量评估缺血心肌运动异常区域大小、范围 检测左心室收缩、舒张运动的同步性,第六节 心肌缺血,(一)病理生理 心肌缺血分为:急性、暂时性、慢性3种 冠状A粥样硬化斑块沉着，管壁增厚变窄 狭窄病变50%-心肌供血不足-心绞痛 慢性心肌供血不足-心肌纤维化-心律失常、心衰,(二)超声检查方法 采用九节段或十六节段划分法观察室壁节段性运动异常,（三）超声表现,1、二维超声心动图 （1）节段性室壁运动异常，这是冠心病心肌缺血的一个重要标志； （2） 室壁运动不协调，扭动状、牵拉状； （3）左室形态失常（心尖扩大、圆钝）； （4）缺血区心内膜回声增强； （5）左房扩大（左室舒张末压增高）。,2、M型表现： （1）室壁节段性运动幅度减低，收缩期增厚率 30%,EF斜率； （2）室壁运动不一致性，缺血心肌收缩时相慢于正常心肌； （3）左室局部收缩功能降低，整体功能可正常。,3、多谱勒超声: （1）二尖瓣血流频谱：二尖瓣流速充盈指数E/A50%可检出室壁运 动异常; 2、病变轻微负荷试验可提高检出率。,第七节 心肌梗塞,（一）病理生理： 冠脉闭塞-血流中断-心肌缺血、坏死-收 缩力减弱或消失-心排血量减少-血压下降- 心衰-休克 亚急性期或慢性期-坏死心肌纤维化- 心肌瘢痕 （二）超声检查方法,（三）超声表现 1、二维超声心动图 （1）急性心肌梗死： 1）节段性室壁运动异常：梗塞部位室壁运动异常，表现为：无动力，低动力、矛盾运动 2）梗塞部位心肌回声由弱渐强 3）正常部位心肌代偿性运动增强 4）梗死区域心功能减低 5）心包积液-可

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