2015-11-修订-破伤风-的护理ppt课件

1、,一例破伤风患者的护理查房,一、了解破伤风的相关知识 二、责任护士汇报病史 三、提出该患者的护理诊断及措施 四、讨论：护理中存在的问题,查房的内容,一、定义,破伤风（tetanus）：是由破伤风梭菌经由皮肤或黏膜伤口侵入人体，在缺氧环境下生长繁殖，产生毒素而引起阵发性肌肉痉挛的特异性感染。常继发于各种创伤后，亦可发生于不洁条件下分娩的产妇和新生儿。,破伤风杆菌的特性,破伤风 杆菌,革兰染色阳性厌氧性芽孢菌,广泛存在于泥土和人畜粪便中,不能侵入正常的皮肤和粘膜,二、致病因素（发病的三个条件）,破伤风杆菌 直接侵入人 体伤口内,机体抵抗 力降低,伤口有 厌氧环境,三、生理病理,四、临床表现及并发症,（一）临床表现 1、潜伏期 通常为6-10天，最短24小时，最长可达数月。潜伏期越短，预后越差。新生儿破伤风常在断脐后7日左右发病，故俗称“七日风”。,2、前驱期 表现为乏力、头晕、头痛、咬肌紧张酸痛、张口不便、烦躁不安、打呵欠等。一般持续12-24小时。,咬肌,面肌,颈项肌,背腹肌,四肢肌,膈肌,咀嚼不便、张口困难、牙关紧闭,“苦笑”面容,颈项强直、头向后仰、不能作点头动作,角弓反张、腹肌紧张

2、,屈膝、弯肘、半握拳,呼吸困难、窒息,肌肉强制性痉挛,3、发作期,阵发性痉挛,光线,饮水,声响,接触,病人开始感到咀嚼不便、张口困难（牙关紧闭）、蹙眉、口角下缩、咧嘴；面部表情肌群呈阵发性痉挛，使病人具有独特的“苦笑”表情。,第八章外科感染病人的护理,【临床表现】,破伤风,苦笑面容,【临床表现】,颈项肌痉挛时，出现颈项强直，头略向后仰，不能做点头动作。,第八章外科感染病人的护理,破伤风,角弓反张,四肢肌收缩时，因屈肌比伸肌有力，肢体出现屈膝、弯肘、半握拳等姿态。,第八章外科感染病人的护理,膈肌痉挛可致病人面唇青紫、呼吸困难、甚至呼吸停止。,【临床表现】,破伤风,第八章外科感染病人的护理,(二)并发症,除可发生骨折、尿潴留和呼吸停止外尚可发生以下并发症： 1、窒息：由于喉头呼吸肌持续性痉挛和粘痰堵塞气管所致； 2、肺部感染：喉头痉挛、呼吸道不畅、支气管分泌物郁积、不能经常翻身等都是导致肺炎肺不张的原因；,并发症：,3、酸中毒：呼吸不畅、换气不足而致呼吸性酸中毒，肌强烈收缩、禁食后体内脂肪不全分解，使酸性代谢产物增加造成代谢性酸中毒； 4、循环衰竭：由于缺氧、中毒，可发生心动过速，时间过长

3、后可形成心力衰竭，甚至发生休克或心搏骤停。这些并发症往往是造成病人死亡的重要原因，应加强防治。,五、疾病诊断（了解）,根据外伤感染史，较早出现的牙关紧闭，以及全身各部位骨骼肌发生痉挛所出现的颈项强直、角弓反张与呼吸困难等，即可作出破伤风的诊断。 对怀疑破伤风的患者，可采用被动血凝分析测定血清中破伤风抗毒素抗体水平，抗毒素滴定度超过0.01U/ml者可排除破伤风。 伤口渗出物涂片可发现破伤风梭菌。,六、治疗（了解）,1、消除毒素来源 在良好麻醉、控制痉挛的基础上，对伤口未愈合者进行彻底的清创术。清除坏死组织和异物后，敞开伤口，充分引流，局部可用3%的过氧化氢溶液冲洗；对已愈合的伤口不必做特殊处理。同时肌内注射青霉素或大剂量静脉滴注，可抑制破伤风梭菌。 2、中和游离毒素 （1）破伤风抗毒素可中和游离的毒素，但若破伤风毒素与神经组织结合，难以起效，应尽早使用。用药前须做皮内过敏试验 （2）破伤风人免疫球蛋白，尽早应用有效，剂量为3000u-6000u。,3、控制和解除痉挛是治疗的关键。根据病情交替使用镇静、解痉药物，如苯巴比妥、地西泮。病情较重者可用冬眠合剂。 4、防止并发症是降低破伤风病人

4、病死率的重要措施： （1）肺部并发症：对于抽搐频繁，药物不易控制的严重病人，尽早行气管切开术、吸痰，必要时行人工辅助呼吸，保持呼吸道通畅，避免肺部感染。 （2）水电解质紊乱：及时补充水电解质。,五治疗：,（3）营养不良：由于病人不断痉挛、出大汗，每日消耗热量和水分较多，应给于高热量、高蛋白、高维生素饮食，必要时采取中心静脉肠外营养。,责任护士汇报病史： 一、患者基本资料,14床，姓名 陈贵敏 性别 女 住院号：225841 年龄 44岁 入院时间 2015年10月20日20：01 主诉： 左足外伤10+天，张口困难3天 既往史 10+天前，患者劳作时被钢针刺伤，当时未予处理，未注射破伤风抗毒素或免疫球蛋白。3天前出现张口困难，院外治疗后，症状无缓解，于10月20日急诊入我科，门诊以“破伤风”收入我科住院治疗。 否认家族史及传染病史，否认药物、食物过敏史。 无疫水疫地接触史，无烟酒不良嗜好。,体格检查,体温:36.7 脉搏:105次/分 呼吸:20次/分 血压:132/84mmHg 入院体查 神志清醒，双瞳等大等圆约3mm，对光反射灵敏。苦笑面容，张口困难，牙关紧闭，颈项强直，四肢肌张力

5、高。 窦性心律，节律齐 患者左足底可见一约0.2cm*0.2cm伤口，已结痂，局部无红肿。,破伤风患者：胃管的安置,化验结果:血液分析（10.21-10.24）,尿常规：尿路感染,生化1,尿常规：,诊断治疗,入院诊断：1 破伤风 2 左足掌软组织感染 诊疗计划: 暂禁食， 予以“青霉素、甲硝唑”抗破伤风杆菌，“破伤风抗毒素”中和毒素，“安定”解痉，补液、对症、支持治疗，患者病情重，随时可能出现抽搐加重、并发肺炎、喉痉挛窒息死亡，予以心电监护、吸氧、监测生命体征，密切观察病情变化。,外伤的处理：,患者于2015-10-21 16:25-16:50在局麻下行左足外伤清创术；书中见左足底见大小约0.20.2cm伤口，已结痂，痂下伴有少许黑色异物，无脓性分泌物。 麻醉后,以双氧水、生理盐水反复冲洗创口,常规消毒铺巾，以左足创口为中心“梭形”切口，术中探查所见如上述，清除创面污染、坏死组织，剪去创面少许皮缘。 再次反复用生理盐水、双氧水、碘伏冲洗创面，确认创面无异物残留,敞开创口。 术后诊断：破伤风，左足外伤。,11月2日患者的情况,针对该病人的护理诊断,1.有窒息的危险 与呼吸肌和喉肌痉挛、呼

6、吸道分泌道阻塞有关 2.有受伤的危险 与强烈的肌肉抽搐、 自身无法控制有关 3、疼痛：与肌肉强直性收缩和阵发性痉挛有关 4.有体液不足的危险 ：与水分摄入不足及大量出汗有关。 5、并发泌尿系感染：与膀胱括约肌痉挛尿潴留有关、及患者卫生状况有关 6、营养失调，低于机体需要量：与张口困难进食减少、抽搐消耗有关 7.紧张、焦虑：与抽搐、担心预后有关、缺乏破伤风疾病的相关知识有关,护理目标,病人痉挛次数减少，呼吸道通畅，无窒息发生。 病人抽搐次数减少、程度减轻，未受伤 病人的痛苦减轻 病人能得到机体所需的能量供应。 病人呼吸道通畅，双肺呼吸音正常，痰培养阴性。病人无尿潴留，无泌尿系统感染 病人紧张焦虑减轻。,P1有窒息的危险 （与呼吸肌和喉肌痉挛、呼吸道分泌道阻塞有关）,护理措施： 1、床旁备好吸引器、气管切开包、呼吸机等抢救器械，以备紧急需要。 2、及时吸出呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅 ，必要时需紧急施行气管切开。 3、抽搐时禁止喂食，并将头偏向一侧，以防误吸。 4.保持环境安静，减少（声、光，接触、剧烈动作及翻身等）不必要的刺激，护理操作计划进行。 5、预防“安胃管”等有创操作刺激导致喉痉

7、挛、膈肌痉挛导致窒息和呼吸停止,P2有受伤的危险 （与强烈的肌肉抽搐、自身无法控制有关）,护理措施： 1、加双面护栏，防坠床，抽搐时勿强行按压，必要时加约束带固定。 2、抽搐时使用合适的牙垫，防止舌咬伤，关节部垫软垫，防止肌腱断裂。 3、陪人陪伴，加强巡视，防意外。,P3疼痛 （与肌肉强直性收缩和阵发性痉挛有关）,护理措施： 1、评估疼痛部位、程度及因素。 2、操作动作轻柔，避免刺激，各项护理操作安排在使用镇静药30分钟后。 3、鼓励安慰患者，协助取舒适体位。 4、做好心理护理，家属陪伴。 5、遵医嘱予以镇静解痉、肌松、止痛药。,P4有体液不足的危险 （与水分摄入不足及大量出汗有关）,护理措施： 1、鼓励病人多饮水，必要时按医嘱静脉补充液体。 2、大汗要注意病人皮肤卫生，预防褥疮，及时更换衣物，避直接吹风，避免受凉。 3.准确记录出入量，出汗量，向医生提供真实信息，保证出入量平衡。,P5潜在并发症：肺部感染（与呼吸肌和喉肌痉挛、呼吸道分泌物不能有效排出有关）,护理措施： 1、保持呼吸道通畅，及时吸出呼吸道分泌物，鼓励咳嗽。定时巡视病人，协助翻身、拍背，促进有效排痰。 2、遵医嘱使用消炎

8、化痰药，予雾化吸入及胸部物理治疗。,P6泌尿系统感染（与膀胱括约肌痉挛尿潴留有关、及患者卫生状况有关）,护理措施： 1、观察患者排尿情况。必要时留置导尿 2、准确记录24小时的出入量和尿量 3、加强患者基础护理，指导患者予清水冲洗尿道口及会阴部，保持清洁。,P7营养失调，低于机体需要 （与张口困难进食减少、抽搐消耗有关）,护理措施： 1、评估引起病人营养低下的因素及营养不良程度。 2、给予高蛋白、高热量、高维生素的流质或半流质饮食，鼓励进食。 3、不能进食者给予鼻饲和静脉高营养治疗。 4、为患者提供良好的就餐环境。,P7紧张、焦虑（与抽搐、担心预后有关、缺乏破伤风疾病的相关知识有关）,1、向患者及家属进行预防破伤风、破伤风处理的相关知识宣教。介绍破伤风治疗疗程2-4周（未入ICU者），恢复期2-3个月，好转后不留后遗症。 2、向病人及家属介绍引起抽搐的诱因,如声,光,触动病人等,并做好如下护理：（1）病人所住房间应有帘,避免强光刺激,有条件者可用红灯泡.（2）走路,说话轻,避免粗鲁的翻身动作和频繁地触动病人. 3、加强心理疏导.关心,安慰病人,向病人解释目前解痉的治疗方法,解痉的效果及

9、情绪紧张对疾病的不良影响.尽可能的满足病人的合理要求，帮助病人减轻或消除焦虑。 4、必要时可加大镇静剂,减轻病人对刺激的反应.,心灵的碰撞,讨论：,1、怎样保持患者呼吸道通畅？ 2、破伤风患者怎样进行口腔护理？ 3、破伤风皮试的配置和皮试结果观察？ 4、胃管安置的注意事项？,破伤风抗毒素皮试配置： 抽取1500iu/0.75ml的原液0.1加 NS稀释成1ml（2000iu/ml） 取0.1mlNS 0.9ml稀释成1ml（200iu/ml） 取0.1ml做皮试(20iu/0.1ml) 阴性：局部皮丘无变化，全身无反应。 TAT阳性：局部皮丘红肿硬结，直径1.5cm，红晕超过4cm，有时出现伪足、瘙痒。 青霉素阳性：隆起出现红晕硬块，直径1cm或周围出现伪足有痒感。,思考题,李先生，40岁。左足部被铁钉刺伤后7日，出现全身肌肉强直性收缩和阵发性痉挛24小时，诊断为破伤风。收入住院。 1病人最早发生强直性痉挛的肌群是（ ） A表情肌 B咀嚼肌 C颈项肌 D背腹肌 E肋间肌 2治疗的中心环节是（ ） A及时处理伤口 B注射破伤风抗毒素 C注射破伤风类毒素 D使用大量抗生素 E控制和解除痉挛 3冲洗此病人伤口所用的溶液为（ ） A3碘酊 B3过氧化氢 C5盐水 D10硝酸银溶液 E生理盐水,B,E,B,谢谢聆听！,谢谢大家,

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