2014股骨头无菌坏死课件

1、第四军医大学唐都医院全军骨肿瘤研究所 暨全军骨科中心,李 钊,股骨头无菌性坏死 Osteonecrosis of the Femoral Head,股骨头坏死 Osteonecrosis of the Femoral Head,概述 病因 病理 诊断 治疗,First described by Munro in 1738. In 1835 Curveilhier depicted femoral head morphological changes secondary to interruption of blood flow. First large sample size report by Mankin in 1962.,骨坏死是指骨的血供中断后骨细胞和骨髓成分死亡及随后的修复 股骨头坏死是一种由于骨细胞死亡，继 而（可能）导致股骨头结构改变引起塌陷（疼痛）和功能障碍的疾病,概 述,发病 年轻患者（3050岁） 累及双侧：4080 3060万患者 Men:Women = 4:1 80%未经有效治疗，14年内将发生塌陷、继发OA,治疗仍是一挑战性问题,病因及发病机制、尚不明确 区别

2、于小儿股骨头骨骺炎,创伤性 非创伤性 糖皮质激素 减压病 辐射损伤 酒精中毒 镰状细胞病 脂肪代谢紊乱 易栓症等 特发性（原因不明）,病因与分类,7,伤 后,8月后 骨折愈合,14月后 头坏死,2年后 坏死晚期,MRI,8,双侧患病80% 平均发病年龄36岁 SARS 后 发病率30% 发病率难以下降,激素性股骨头坏死,双侧患病80% 男性发病的主要因素 平均发病年龄40岁，最小仅20岁,酒精性股骨头坏死,发 病 机 制,创伤性股骨头坏死的发病机制比较明确： 支配股骨头的血管遭到破坏,发 病 机 制,非创伤性股骨头坏死的发病机制尚不清楚 骨质疏松学说 脂肪代谢紊乱学说、 骨细胞受损学说 骨内高压学说 血管内凝血学说 小血管病变学说 多种途径共同作用导致股骨头缺血,病 理,组织学及代谢改变可在损害后很早发生 坏死期 骨组织和骨髓内细胞坏死 （72小时） 骨陷窝空虚（2周） 骨小梁坏死（4周） 关节软骨无改变,修复期 早期为炎症反应骨髓充血，出血清除，纤维肉芽组织由远端向近端长入 骨小梁内骨细胞死亡，骨陷窝空虚，骨小梁碎裂，周围的成骨细胞活化，成骨逐渐开始,病 理,病 理,结局：修复随髓内

3、血管从远端向近端长入而进行，但其长入的速度及能力有限（mm）。被再生的纤维结缔组织阻隔形成力学薄弱环节，关节受力后股骨头易塌陷，关节软骨退变导致骨性关节炎。,16,10月,21月,男 27岁 酒精,塌陷,骨性关节炎,17,10月,男 48岁 酒精,17月,塌陷,OA,18,典型股骨头坏死病理学改变,关节软骨,硬化带,肉芽带,软骨下坏死,正常骨小梁,病 理,由于引起股骨头坏死的病因、血管受损害的位置、速度、数量以及患者的修复能力不同其病理结局可有很大差异（局部、大部、全头坏死；内侧、中央、外侧坏死）,诊 断,病史：髋部创伤、类固醇激素、长期酗酒等 症状与体征： 疼痛 性质 部位有其特点 跛行 早期 后期 单侧 双侧各有不同 髋关节活动功能障碍 双下肢不等长、患肢肌肉萎缩 4字试验（）、 托马氏征（）,诊 断,X线诊断 核磁共振（MRI）诊断 同位素骨扫描（ECT）诊断 CT诊断 骨髓内压测定与骨内静脉造影 髓芯活检,X 线 诊 断 最常用、最简单、最直观影像诊断手段 反映坏死范围、部位、塌陷程度 反映髋关节是否稳定 根据关节间隙，推测软骨退变程度 反映头臼增生,诊 断,10月,21月,股

4、骨头坏死过程,25,坏死范围、塌陷程度、软骨状态、关节稳定,动态X线片能反映坏死转归趋势 鉴别诊断不可缺少 确定手术方案主要依据、评价疗效重要手段 摄片要求：清晰的双髋正、蛙位 缺 点 对早期坏死敏感性差 难以评估软骨及头内的稳定状态,诊 断,27,男 35岁 激素,正位片塌陷不明显，蛙位片提示前方明显塌陷,MRI、CT、ECT的诊断价值 MRI 对早期坏死很敏感，特异性好，受金属物影响 CT 对早期诊断不具备优势，准确反映塌陷 ECT 对早期坏死比较敏感，不受金属物影响，可重复性差、特异性低,诊 断,29,双侧股骨头坏死，左侧X片阴性，MRI阳性,30,术后1年拔钉前,拔钉后10月,ECT 头外上方冷区,10月MRI,鉴别诊断,髋关节结核 早期出现低热、盗汗等症状，髋部可见脓肿，X线可显示骨与关节面破坏。 类风湿性关节炎 关节出现晨僵；至少一个关节活动时疼痛或压痛；从一个关节肿胀到另一个关节肿胀应不超过3个月。关节往往呈对称性肿胀。在骨隆起部位或关节伸侧常有皮下结节。实验室检查红细胞沉降率加快，多数患者类风湿因子阳性。X线片显示，关节间隙病变早期因滑膜充血、水肿而变宽，以后变狭窄。骨

5、质疏松，关节周围韧带可出现钙化。 风湿性关节炎 关节出现红、肿、热、痛，疼痛呈游走性。实验室检查血清抗链球菌溶血素“O”可为阳性。X线片骨结构改变不明显。,非手术治疗,去除致病因素 限制负重 22.7% (range 0 to 44%). 药物 lipid-lowering drugs, anticoagulants, vasodilators, bisphosphonates 其他 高压氧 hyperbaric oxygen (HBO) 脉冲电磁场Pulsed electromagnetic field stimulation, 体外冲击波 Extracorporeal shockwave therapy,外科治疗,治疗总则 根据坏死的部位、范围和塌陷程度、 髋臼累及与否并结合病因、年龄等因素综合考虑,保留关节手术： 重建和改善股骨头血运 维持其解剖承重力学关系，延缓或避免关节置换 关节置换术： 缓解疼痛，改善功能,治疗目的,ONFH外科治疗的选择,早期（Ficat、） 保留关节手术,髓芯减压 骨移植 截骨术,中、晚期 (Ficat 、)关节置换术,半髋表面置换 全髋表面置换 THA

6、 大头金属对金属THA,一、髓芯减压,目的：降低股骨头髓内压，部分恢复血 供，缓解髋痛 适应证： FicatI、II、期（病变范围30）,治疗早期股骨头缺血坏死最常用的办法,Mont MA, Ragland PS, Etienne G. Clin Orthop Relat Res. 2004;429:131-8. Lieberman JR. Clin Orthop Relat Res. 2004;418:29-33.,一、髓芯减压,单纯髓芯减压：头颈取出68mm直径骨芯 经皮钻孔：3.2mm针多次钻孔 髓芯减压辅助治疗 游离植骨/带蒂植骨 自体骨髓移植/自体BMSCs移植,手术方式：,髓芯减压,影像失败标准：股骨头塌陷2mm或分期进展 结果：,男性，35y,多针髓芯减压，术后2年,术后2年,女性，42y，髓芯减压皮质骨 ,术后6年,术后6年,Cadaver Trial,一、髓芯减压,髓芯减压对早期ANFH疗效较好 疗效与分期、坏死范围明显相关： 坏死面积30%的疗效明显优于30%的病例 选择 未塌陷(FicatA)、坏死范围小 、病变周围有硬化的病 例成功率高 新月征(FicatB)

7、、塌陷(Ficat) 、继续使用激素预后差,效果评价:,二、游离植骨术,目的： 减低骨内压；移除坏死骨；提供结构上的 支撑以利软骨下骨的修复与重塑 优点： 操作相对简单；手术时间短；并发症少 适应证: Ficat、期(塌陷2mm) 单纯髓芯减压失败,头/臼软骨完整,二、游离植骨术,植入途径： 1. 髓芯减压后通过骨隧道植入 优点：暴露容易、操作简单 缺点：病灶清除不彻底,植入材料：,自体皮质骨、松质骨、腓骨；同种异体骨,二、游离植骨术,2. 股骨头颈交界处开窗(Light bulb) 优点：病灶清除彻底，不损坏关节软骨， 直视坏死情况 缺点：广泛暴露,二、游离植骨术,对未塌陷 (Ficat期)病例疗效较好 对存在塌陷的(Ficat期)病例 一些报道也有较好的疗效，但是患者数少 需大宗随机对照实验 随着生长因子和植骨替代物研究的进展： 指征可能会变宽，并可避免自体取骨的并发症,效果评价:,三、带蒂植骨术,目的：减压；去除坏死骨； 植入带血供骨块防止塌陷促进再血管化 优点：同时提供有活性起支撑作用的皮质骨和诱导作 用的松质骨，促进血管再生和新骨形成 缺点：手术时间较长，技术要求较高 供区、

8、受区并发症 改变股骨颈处的骨结构,三、带蒂植骨术,带血管蒂骨瓣： 带蒂髂骨瓣带旋髂深血管、旋股外侧动脉升支 带蒂大转子骨瓣旋股外侧动脉横支 吻合血管骨瓣腓骨移植、髂骨移植,四、吻合血管的腓骨移植,清除死骨，植入松质骨 经大转子/头颈前方 同时进行带血管腓骨取材,手术技术,四、吻合血管的腓骨移植,疗效及影响因素：早期未塌陷，效果佳,四、吻合血管的腓骨移植,效果评价:,50岁，未塌陷患者(FicatII期)疗效佳，更适于坏死区域较大病例(30%) 塌陷患者(Ficat III期)疗效仍不可预测，需同时考虑患者的年龄、疾病的进展程度和具体诊断 20岁、 Ficat 、活动尚可仍考虑FVFG 40岁、期/股骨头广泛受累(50%)伴活动受限THA 50岁 THA,Aldridge JM 3rd, Urbaniak JR . Orthop Clin North Am. 2007;38(1):13-22,五、截骨术,将坏死区从负重区移开，消除导致塌陷和阻止修复的机械因素 改善头塌陷造成的半脱位；减低静脉压和髓内压,目 的,45岁且髋部疼痛 FicatB、（关节间隙正常，髋臼侧无病变） 小到中度的坏死

9、区(坏死角度总和200) 未长期服用高剂量的激素,适应证,1.Sugioka旋转截骨术,三部分截骨；注意保证截骨后头的血供 最佳疗效是由日本的Sugioka报道 欧美疗效较差，并已放弃此法,疗效评价,2.转子间内翻或外翻截骨术,手术相对操作简单、安全 确定坏死区的部位和范围，明确将坏死区从髋关节最大负重区移开 髋关节无明显屈曲挛缩，外展及旋转基本正常 根据坏死的部位可进行前曲和后伸的调整,2、转子间内翻或外翻截骨术,外翻截骨,坏死区位于前外侧 前内侧无病变部分来负重 缓解内收畸形,内翻截骨,坏死区位于内侧 外侧无病变部分来负重 股骨内移11.5cm,六 、骨小梁金属AVN重建棒,适应证：股骨头坏死期或期（股骨头未塌陷 前）。期或更严重的病例禁止应用,骨小梁金属AVN重建棒可有效的延缓或 阻止I期或II期股骨头坏死的进展 对股骨头弱化的区域进行生物力学和结构性支持作用 材料的硬度与假体的柔韧度与骨相当 骨小梁金属的材质使得假体孔隙率达到80%，适宜骨长入 股骨头和颈生理性负重 假体外侧螺纹设计及本身的高摩擦系数增强假体初始稳定性 减少或杜绝骨移植的需要以及由此引起的疼痛和并发症,七、表面置换术,半髋表面置换术 双动头半髋置换术 较高的松动率和术后 并发症，应用已减少 全髋表面置换术,目的：推迟病人做全髋关节置换术的时间 适用于年轻患者,1.半髋表面置换术,保留髋臼有活力的软骨 便于后期行THA ： 保留了部分股骨头/颈骨量 - 无PE磨损，避免骨溶解,优点:,适应证：,年轻；Ficat III期； 髋臼侧正常/轻度受累 坏死角度总和200/ 坏死范围30/ 塌陷2mm,1.半髋表面置换术,70%-90%的患者，术后5-10年获得较好的疗效,疗效评价,1.半髋表面置换术,由于髋臼软骨的继续磨损，疼痛的缓解差 术前病程较长、髋臼病变严重，会在较短的时间内转成THA 保留骨量，无骨溶解THA较易 术前髋臼侧软骨出现退变时，应考虑全髋表面置换,疗效评价,Mont MA, Jones LG, Hungerford DS. J Bone Joint S

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