心脏术后感染诊疗---柴瑞峰

1、,心脏术后感染治疗 新疆医科大学 第一附属医院 重症医学科 柴瑞峰,美国2004年手术室发生的前5大错误是指：,-Incorrect surgery (Wrongpatient, procedure. site, side)，不正确的手术(错误的病人，手术，部位和体侧) -Medication errors，药物治疗错误 -Fires in the OR，手术室内起火 -Retained Foreign body，异物遗留于体内 -Surgical Site Infection,手术部位感染,手术部位感染的后果,普通外科手术SSI的危险因素,SSI发生率 11.4% (254/2,237) 预防使用抗生素的正确率 63.5% SSI的独立预测因素 年龄 (OR = 1.2, 每增加10岁) 伤口分类 (清洁沾染, OR = 6.4; 污染, OR = 3.7; 感染, OR = 9.3) 抗生素预防 (OR = 0.5) 手术前住院日 (OR = 1.1, 每增加3天) 手术持续时间 (OR = 1.5, 每增加60分钟) 恶性肿瘤 (OR = 1.7) 急诊手术 (OR = 1.99

2、) 手术前住ICU时间 (OR = 2.6) 手术前 2 h应用抗生素预防 (OR = 5.3),Lizan-Garcia M, Garcia-Caballero J, Asensio-Vegas A. Risk factors for surgical-wound infection in general surgery: a prospective study. Infect Control Hosp Epidemiol 1997 May;18(5):310-5,SSI的危险因素 NNIS危险指数,污染或感染手术 美国麻醉师学会(ASA)术前评估为3, 4或5 手术时间超过75%百分位 时间点(T)指根据NNIS调查手术时间的75%百分位,6,SSI的危险因素 NNIS手术风险标准依据,手术切口清洁程度 麻醉分级（ASA分级） 手术持续时间（以3小时为标准）,7,手术切口清洁程度,类手术切口（清洁手术）； 类手术切口（相对清洁手术）； 类手术切口（清洁-污染手术）； 类手术切口（污染手术）,8,麻醉分级（ASA分级）,P1：正常的患者 P2：患者有轻微的临床症状 P3：患者有明显的

3、系统临床症状 P4：患者有明显的系统临床症状，且危及生命 P5：如果不手术患者将不能存活 P6：脑死亡的患者,9,手术持续时间,手术风险分级标准根据手术的持续时间将患者分为两组： 手术在标准时间内完成组 手术超过标准时间完成组,常见手术的T时间点,SSI危险分类: 手术种类和T时间点,分值分配,SSI的诊断,心脏术后SSI的分类,SSSI或SSWI DSSI或DSWI,心脏术后SSI的分类,SSWI 定义为只涉及皮肤、皮下组织、和（或）胸大肌筋膜，没有骨质感染。 DSWI 定义为以下任意一条表现：1. 从纵隔组织或胸腔液体培养分离到病原微生物；2. 术中发现纵隔炎的存在；3. 存在胸痛，胸骨松动或裂开，发热（超过 38C）, 纵隔引出脓性分泌物并在血培养中找到病原微生物，或纵隔区域组织中找到病原体，两者之中任一项。,心脏外科术后感染,结果 总感染率 4.5 5.7% SSI 1.1% (Range 0.4 2.5%) 全身性感染 0.8% (Range 0.4 1.6%) 肺炎 2.0% (Range 0.7 2.9%) 泌尿系感染 0.4% (Range 0.0 1.4%) 中心静脉

4、插管相关性感染 0.4% (Range 0.0 1.0%) 30天病死率 1.3% (Range 0.4 2.0%),Kriaras I, Michalopoulos A, Turina M, Geroulanos S. Evolution of antimicrobial prophylaxis in cardiovascular surgery.,SSI的微生物学,SSI的微生物学,预防性抗生素,使用何种抗生素 抗生素 vs. 安慰剂 1GC vs. 2GC 2GC vs. 3GC 氨基糖甙类抗生素的作用 万古霉素的作用 何时使用 疗程如何,预防性抗生素,Antibiotic prophylaxis for cardiothoracic operations meta-analysis of thirty years of clinical trials by Bruce Kreter and Mark Woods J Thorac Cardiovasc Surg 1992;104:590-9 仅入选前瞻性, 随机, 盲法, 及对照研究,预防性抗生素 Versus 安慰剂对照,预防

5、性抗生素较优,安慰剂较优,头孢唑啉 Versus 头孢呋肟或头孢孟多,2GC较优,1GC较优,心脏外科的预防性抗生素,结论 预防性抗生素 安慰剂 SSI减少5倍 2GC (头孢孟多和头孢呋肟) 头孢唑啉 SSI降低1.5倍 预防性抗生素 48小时无益,心脏外科中2GC vs. 3GC,头孢曲松, 2 gm单剂 vs. SSI相似 头孢孟多, 多剂量 头孢曲松 vs. SSI相似 头孢孟多,Badel P, Schmuziger M. Anti-infection prophylaxis in cardiac surgery: comparison of single-dose ceftriaxone and cefamandole in repeat doses Schweiz Rundsch Med Prax. 1989 May 30;78(22):643-5 Neidhart P, Velebit V, Gunning K, Suter PM. A comparative study of cefamandole and ceftriaxone as prophylaxis in

6、cardiac surgery. Infection 1990 Mar-Apr;18(2):101-4.,氨基糖甙的作用,Efficacy of cefazolin, cefamandole, and gentamicin as prophylactic agents in cardiac surgery: results of a prospective, randomized, double-blinded trial in 1030 patients by Allen B. Kaiser, et al Ann. Surg 1987; 206: 791-7,氨基糖甙的作用,氨基糖甙的作用,结论 心脏外科中庆大霉素不应作用预防性抗生素使用 头孢孟多 头孢唑啉 针对胸骨和血管供体部位的深部感染,CABG中预防性抗生素的药代动力学研究,头孢呋肟 (n = 30) 每日一次 体外循环过程中加用一剂 单一剂量 血清水平 2 mg/L x 8 hr,万古霉素 (n = 30) 每日一次 体外循环过程中加用一剂 单一剂量 血清水平 4 mg/L x 24 hr,结论: 单一剂量的头孢呋肟 (3

7、g 或 1.5 g) 或万古霉素 (1.5 g)可以使血清浓度在CABG手术后数小时达到并维持足以预防感染的水平,Vuorisalo S, Pokela R, Syrjala H. Is single-dose antibiotic prophylaxis sufficient for coronary artery bypass surgery? An analysis of peri- and postoperative serum cefuroxime and vancomycin levels. J Hosp Infect. 1997 Nov;37(3):237-47.,预防性使用万古霉素 vs. 1GC,万古霉素和利福平替代头孢唑啉作为CABG预防性抗生素 手术部位感染率 (每100例手术) 10.5 (95% CI, 8.2 13.3) to 4.9 (95% CI, 3.2 7.1), P .001 估计12个月内节约$576,655 (澳元),Spelman D, Harrington G, Russo P, Wesselingh S. Clinical, microb

8、iological, and economic benefit of a change in antibiotic prophylaxis for cardiac surgery. Infect Control Hosp Epidemiol. 2002 Jul; 23 (7): 402-4.,预防性使用万古霉素 vs. 头孢菌素,接受心脏或大血管手术的321名成年患者 随机化 头孢唑啉, 头孢孟多, 或万古霉素 结果 SSI: 万古霉素组 3.7% (4) vs. 头孢唑啉组 12.3% (14) vs. 头孢孟多组 11.5% (13); p = 0.05 万古霉素组心脏外科手术后无胸部伤口感染发生 (p = 0.04) 术后平均LOS: 万古霉素组最低 (10.1天; p 0.01), 头孢唑啉组最高 (12.9天) 医院获得性MRSCoN在皮肤表面的定植 无万古霉素耐药葡萄球菌或肠球菌的定植或感染,Maki DG, Bohn MJ, Stolz SM, et al. Comparative study of cefazolin, cefamandole, and vancomyc

9、in for surgical prophylaxis in cardiac and vascular operations. A double-blind randomized trial,预防性使用万古霉素 vs. 3GC,头孢曲松 (n = 97) 单一剂量2 gm 总感染率13.4% SSI 4% (n = 4),万古霉素 (n = 103) 500 mg IV q6h x 48 h 总感染率10.7% SSI 5% (n = 5),Salminen US, Viljanen TUT, Valtonen VV, et al. Ceftriaxone versus vancomycin prophylaxis in cardiovascular surgery. JAC 1999; 44: 287-90,本研究说明, 至少在万古霉素耐药葡萄球菌感染率较低的医院中, 心脏外科手术应用单一剂量头孢曲松即可达到足够的效果,心脏外科手术预防性应用万古霉素的适应证,降低人工瓣膜置换或人工血管植入手术后移植物MRSCoN或肠球菌感染的危险性 近期应用广谱抗生素治疗的患者进行任何心血管手术 MRS或肠球菌外科感染率很高的医院中任何心血管手术,预防性抗生素的时机,短程 (1 剂至2 天) Vs. 长程 (3 至 6天),长程较优,短程较优,心脏外科的预防性抗生素,结论 预防性抗生素 安慰剂 SSI减少5倍 2GC (头孢孟多和头孢呋肟) 头孢唑啉 SSI降低1.5倍 预防性抗生素 48小时无益,患儿心脏手术后的预防性抗生素,术前,手术,留置胸腔引流管,留置CVC,POD 2,Protocol 1* (n = 786),Protocol 2* (n = 1095),Protocol 3* (n = 2039),头孢唑啉,*开胸患者手术后应用万古霉素和庆大霉素直至胸腔引流管拔除,Maher KO, VanDerElzen K, Bove EL, et al. A retrospective review of three antibiotic prophylaxis regimens for pediatric cardiac surg

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