妇科护理病理_1

1、,妇产科护理,第十四章 妇科护理病历,韩清晓,妇产科护理,重点难点,本章重点为妇科病史的特点，妇科检查方法步骤、注意事项与护理配合；难点为常用特殊检查及护理配合。,学习目标,掌握妇科护理病历的护理评估方法、护理诊断依据和护理措施的内容；熟悉护理目标、护理评价方法。通过本章学习，要求初步学会针对不同妇科护理对象，制定相应的护理计划并实施。,第十四章妇科护理病历,第十四章妇科护理病历,妇产科护理,【护理评估】,（一）护理评估方法,1.概念 护理评估是护理程序的基础，是指收集病人的全面资料，并加以整理、综合、判断的过程。 2.方法 通过观察、会谈、身体检查、心理测试等方法获得妇女生理、病理、心理社会等资料。在护理评估过程中，要态度和蔼、语言亲切，体贴尊重病人，耐心细致地询问，轻柔的体格检查，并给于保护隐私的承诺。,第十四章妇科护理病历,妇产科护理,（二）护理病史内容,1.一般项目 2.主诉,常见主诉（症状有）阴道流血、外阴瘙 痒、白带异常、下腹痛、下腹部包块、 闭经、不孕等 。,3.现病史,第十四章妇科护理病历,妇产科护理,4.月经史,询问初潮年龄、月经周期及经期持续时间、经量、有无痛经等伴

2、随症状，询问末次月经日期(LMP)或绝经年龄。例如，初潮12岁，月经周期2830日，经期持续35日，末次月经2007年6月10日，可记录为：,35 12 2007.6.10。 2830,第十四章妇科护理病历,妇产科护理,5.婚育史 6.既往史 7.个人史 8.家族史,可简写为足月产数-早产数-流产数-现存子女数。如足月产1次，无早产，流产2次，现有子女1人，可用1-0-2-1表示，或用孕3产1(G3P1)表示。,第十四章妇科护理病历,妇产科护理,（三）身体状况评估,1.全身检查,测量身高、体重、体温、脉搏、呼吸、血压；观察精神状态、全身发育情况、毛发分布、皮肤黏膜、表浅淋巴结、头颈部器官、乳房、心、肺、脊柱、四肢。,第十四章妇科护理病历,妇产科护理,2腹部检查,（1）视诊：观察腹部有无隆起、疤痕、妊娠纹、 静脉曲张等。,（2）触诊：有无压痛、反跳痛和肌紧张，肝、 脾、肾有无增大和压痛，腹部能否触到包块。,（3）叩诊： 有无移动性浊音。,（4）听诊： 听肠鸣音，妊娠达5个月者，应听 胎心音。,第十四章妇科护理病历,妇产科护理,3.盆腔检查,（1）护理配合与注意事项,热情接待病人，耐心解释

3、检查方法和目的，注意保护病人的隐私，取得病人的信任和配合。 准备好光源、消毒器械及用物，室内温度适宜。 检查前嘱病人排空膀胱，协助病人脱去一条裤腿，取膀胱截石位，检查者动作轻柔。 月经期应避免阴道检查，异常阴道出血者必须行阴道检查。配合医生做好外阴、阴道严格消毒。,第十四章妇科护理病历,妇产科护理,每检查1人，更换臀下垫单(或塑料布)、无菌手套和检查器械，以防交叉感染。检查使用过的物品应及时消毒处理。 未婚妇女禁做阴道检查，如确有检查必要，应向家属及本人讲明情况，征得同意后只用食指伸入阴道扪诊。 男医生检查需女护士在场，以免不必要的误会。,第十四章妇科护理病历,妇产科护理,（2）检查顺序与方法,1）外阴检查,观察外阴表面情 况；然后分开小阴唇， 观察阴道前庭部情况； 最后让病人向下屏气， 观察有无阴道前后壁 膨出、子宫脱垂及尿失禁等。,第十四章妇科护理病历,妇产科护理,2）阴道窥器检查,将阴道窥器两叶合拢，用润滑剂润滑两叶前端，左手食指和拇指轻轻分开小阴唇，右手持窥器斜行插入阴道口，沿阴道后壁缓慢插入阴道内，边旋转边向上向后推进，并将两叶转平，张开，直至完全暴露宫颈 。 （1）观察宫颈

4、（2）观察阴道,第十四章妇科护理病历,妇产科护理,3）双合诊,检查者一手食指 和中指伸入阴道内， 另一手放在腹部配合 检查,为双合诊检查。 目的：扪清阴道、宫 颈、宫体、输卵管、 卵巢、宫旁结缔组织、 子宫韧带以及盆腔内 壁情况。,第十四章妇科护理病历,妇产科护理,4）三合诊,将双合诊时的中指退出，进入直肠，即一手 食指在阴道内，中指在直肠 内，另一手在腹部配合，此 为三合诊检查。可弥补双合 诊的不足，主要查清盆腔后 部的情况。,第十四章妇科护理病历,妇产科护理,5）直肠-腹部诊,一手食指伸入直肠，另一手在腹部配合检 查-。适用于未婚、阴道闭锁或经期不宜阴道检 查者。,第十四章妇科护理病历,妇产科护理,（3）记录,外阴：发育情况、阴毛分布形态、婚产类型，有无异常。 阴道：是否通畅，黏膜情况，分泌物的量、色、性状、有无臭味。 子宫颈：大小、硬度、有无糜烂、息肉、腺囊肿，有无接触性出血、举痛等,第十四章妇科护理病历,妇产科护理,子宫：位置、大小、形状、硬度、活动度及有无压痛。 附件：有无肿块、增厚、压痛，以及肿块的位置、大小、形状、硬度、表面光滑与否、活动度、有无压痛、与子宫的关系。左右两

5、侧分别记录。,第十四章妇科护理病历,妇产科护理,阴道侧壁刮片： 用于了解卵巢功能。 宫颈刮片： 用于宫颈癌筛查。 子宫腔及宫颈管涂片：主要用于子宫内膜癌检查。 局部印片:主要用于诊断外阴癌。,（四）常用特殊检查及护理配合,（1）阴道分泌物悬滴检查,检查阴道内有无滴虫或假丝酵母菌。,（2）生殖道脱落细胞检查,1.特殊检查,第十四章妇科护理病历,妇产科护理,（3）宫颈或颈管活体组织检查,可确定宫颈病变性质，是确诊宫颈癌的主要 方法。适用于宫颈脱落细胞学检查巴氏级及以 上者、慢性特异性炎症、宫颈溃疡或赘生物等病 变。常在宫颈外口3、6、9、12点处钳取组织，将 所取组织分别放置于装有10%福尔马林固定液的标 本瓶内，并做好部位标记送病理检查。,第十四章妇科护理病历,妇产科护理,（4）诊断性刮宫,刮取子宫内膜和宫腔内组织行病理检查。 将刮出组织装入标本瓶中送检。采取分段诊断 性刮宫时，应先刮子宫颈管，后刮子宫腔，将 刮出组织分装入盛有10%福尔马林的小瓶中标 记送病理检查。用于诊断月经失调、不孕症、 子宫内膜结核、子宫内膜癌等。,第十四章妇科护理病历,妇产科护理,（5）基础体温测定,妇女每日清

6、晨 （至少睡眠6h）醒来 时，不做任何活动， 先在床上用口表测体 温5min，然后记录， 连续3个月不间断。 用于了解有无排卵、 排卵日期、黄体功能 和早孕等。,第十四章妇科护理病历,妇产科护理,（6）输卵管通畅检查,可检查输卵管是否通畅，并兼有一定的治 疗作用。适用于不孕症妇女有排卵证据、输卵 管复通术后、输卵管轻度粘连者的检查、诊断 和治疗。,第十四章妇科护理病历,妇产科护理,（7）阴道后穹隆穿刺,通过阴道后穹隆穿 刺吸取直肠子宫陷凹处 积存物进行肉眼观察、 化验和病理检查。主要 用于明确盆腔积液及子 宫直肠陷凹处肿块的性 质。,第十四章妇科护理病历,妇产科护理,（8） 超声波检查,目前临床最常用的是B超。可测定妊娠时胎儿 发育情况、有无畸形，胎盘位置及成熟度、羊水量；探测子宫及附件、盆腔有无异常，如肿瘤、炎症等；监测卵泡发育，探查宫内节育器情况等。,第十四章妇科护理病历,妇产科护理,（9）内窥镜检查,是利用连接于摄像系统和冷光源的内窥镜， 窥探人体体腔和脏器内部。有阴道镜检查 、宫 腔镜检查、 腹腔镜检查 。,第十四章妇科护理病历,妇产科护理,2.护理配合,（1）热情接待病人，全

7、面评估病人的身体状 况，耐心向病人解释检查的目的、意义、方法 及注意事项，取得病人的配合。,如阴道镜检查及生殖道细胞学检查，要求受检者 于检查前2天内禁止性交；阴道检查及阴道内放药， 输卵管通畅检查要求术前3天禁止性交；诊断性刮宫要求受检者刮宫前5天禁止性交。了解卵巢功能时，术前至少1个月停用激素，以免得出错误结果。,第十四章妇科护理病历,妇产科护理,（2）协助病人按各项检查要求及根据月经周期选择好检查时间。,如判断病人有无排卵及黄体功能是否健全，应选择月 经来潮前或来潮后12h内刮宫；判断黄体萎缩不全应在 月经来潮第5天刮宫；输卵管通畅检查宜在月经干净后 37天进行；宫腔镜检查在月经干净后一周内为宜。,（3）充分做好术前准备，严格消毒检查器具，备齐 各项检查用物。,第十四章妇科护理病历,妇产科护理,（4）术中陪伴病人并给予心理支持。为医生提供手术品，确保手术顺利进行。密切观察病人生命用体征，发现异常及时告知医生并协助处理。 （5）术中陪伴病人并给予心理支持。为医生提供手术用品，确保手术顺利进行。密切观察病人生命体征，发现异常及时告知医生并协助处理。 （6）术后整理、消毒所用物品，安置

8、病人休息。观察有无脏器损伤及内出血等异常情况，了解阴道出血情况，如有异常立即报医生并及时处理。,第十四章妇科护理病历,妇产科护理,（7）将吸取物、钳取或刮取组织分别放进标本瓶内固定，贴上写有病人姓名和取材部位的标签及时送验并注意收集结果。,生殖道细胞图片时必须均匀，向一个方向涂抹，以免破坏细胞；阴道分泌物悬滴检查时，宜用不低于35的温生理盐水，以免影响滴虫活动；钳取宫颈组织后的创面用带尾线的棉球压迫止血，嘱病人12h后自行取出。,o,第十四章妇科护理病历,妇产科护理,（8）基础体温检查时应指导患者连续测量，不能停顿或中断；学会在体温单上正确标记，并将性生活、月经期、失眠、感冒及药物治疗等影响体温的因素随时记录，以便分析病情时参考。 （9）嘱病人按时复诊。术后2周内（宫颈活组织检查者要求1个月）内禁性生活及盆浴，保持外阴清洁，按医嘱服用抗生素预防感染。提醒病人有腹痛或出血多时及时就诊。,第十四章妇科护理病历,妇产科护理,（三）心理-社会状况评估 1.评估病人对健康问题及医院环境的感知：了解病人对健康问题的感受，对自己所患疾病的认识和态度，对住院、治疗和护理的期望及感受。,第十四章妇科护理

9、病历,妇产科护理,2.评估病人对疾病的反应：评估病人患病前及患病后的反应，面对压力时的解决方式，处理问题过程中遇到的困难。 3.观察病人的精神心理状态：注意病人的定向力、注意力、认知水平、情绪、仪表、言谈举止、沟通交流能力等有无变化。,第十四章妇科护理病历,妇产科护理,【护理诊断】,护理诊断是对病人生命历程中所遇到的生理、心理、精神、社会和文化等方面问题的阐述，这些问题可通过护理措施解决。护士全面收集病人的有关资料后加以综合整理分析，然后根据病人的问题作出护理诊断。 确认相应的护理诊断后，按照其重要性和紧迫性排列先后顺序，护士根据病情的轻重缓急采取相应措施。,第十四章妇科护理病历,妇产科护理,【护理目标】,1.概念 护理目标是指通过护理干预，护士期望病人达到的健康状态或在行为上的改变，也是护理效果的标准。制定护理目标可以明确护理工作的方向，指导护士为达到目标中期望的结果去设计护理措施。,第十四章妇科护理病历,妇产科护理,2.护理目标分为 （1）长期目标或远期目标：是指在数周或数月能够达到的目标，常用于妇科出院病人、慢性炎症病人和手术后康复病人。 （2）短期目标或近期目标：是指在1周或1日甚至更短时间能够达到的目标，常用于病情变化较快或短期住院的妇科病人。,第十四章妇科护理病历,妇产科护理,【护理措施】,1.概念 护理措施是指护士为帮助病人达到预定目标采取的具体护理活动。包括执行医嘱、缓解症状、促进舒适的护理措施，预防、减轻和消除病变反应的措施，用药指导和健康教育等。,第十四章妇科护理病历,妇产科护理,2.内容 （1）依赖性护理措施：即护士执行医嘱完成的护理活动。 （2）协作性护理措施：是指护士与其他医务人员协同完成的护理活动。 （3）独立性护理措施：是指护士运用自己的护理知识和技能独立提出和采取的措施。,第十四章妇科护理病历,妇产科护理,【护理评价】,1.概念 护理评价是对整个护理效果的评定。将病人目前的健康状况与护理计划中的护理目标进行比较，判断执行护理措施后病人的反应，评价预期目的是否达到，以调整护理诊断和护理计划。,第十四章妇科护理病历,妇产科护理,2.种类 （1）停止：如目标完全实现，相应的护理目标可 以同时停止。 （2）修订：对护理目标部分实现和未实现的情形 进行分析，然后对护理诊断、护理目标、护理措 施中

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