一例重度子痫前期致胎盘早剥顺产患者的业务查房剖析

1、一例胎盘早剥顺产患者的业务查房,查房内容,1.病例介绍 2.胎盘早剥的相关知识 3.胎盘早剥顺产患者的护理,病例介绍,患者，王丽华，39岁，住院号：616830，因“G4P135+3周，发现血压升高5天”于6月18日入院。 现病史：患者平素月经周期规律，孕期平稳，致畸四毒阴性，唐氏筛查低风险，50g糖9.02mmol/L，OGTT正常，规律产检，1+月前开始出现右下肢水肿，未监测血压，5天前发现血压138/85mmHg，尿常规尿蛋白3+，2天前就诊于当地医院，血压最高166/99mmHg，为进一步治疗转我院。,病例介绍,入院检查：T 36.5 ，P70次/min，R19次/ min，BP150/90mm Hg，完善相关化验检查。 辅助检查：彩超：宫内孕，单胎，头位，胎儿脐绕颈一周，估计胎儿大小2400g。 入院诊断：孕4产1孕35+3周，ROA，重度子痫前期。,病例介绍,入院后监测胎心及血压，予以硫酸镁解痉降压及地塞米松促胎肺成熟等对症治疗。 6月20日，患者主诉心前区疼痛，后背疼痛，无心慌憋气。查体：T 36.5，P40-50次/min，R20次/min，BP178/80mm Hg，

2、心肺未闻及异常，未及宫缩，超声心动回报：左房稍大，主动脉瓣、三尖瓣、肺动脉瓣轻度返流，肌钙蛋白、心肌酶未见明显异常，主任嘱不除外心梗、动脉夹层、肺栓塞的可能，重点观察，重点交班。,病例介绍,于6月21日1：00患者规律宫缩，血压15292 mmhg，无头疼头晕症状，予胎心监护。监护提示规律宫缩30秒2-3分钟，频发晚期减速，最低达90次分钟，持续约半分钟。交代病情，患者及家属拒绝手术，要求输液复查，持续胎心监护，至5：30，胎心持续80次/分左右，反复交代病情后，即刻完善术前准备，送手术室行剖腹产术。,病例介绍,患者入手术室后未及胎心，即刻床旁B超检查示：胎死宫内，胎盘增厚，高度可疑胎盘早剥。 行PV检查：宫颈软，宫口开大1cm，阴道未见活动性出血，主任考虑患者既往顺产史，现已自然临产，故向患者及家属交代病情，于6:30转入产房阴道试产，行人工破膜，降低子宫张力，羊水血性。,病例介绍,患者BP175/105mm Hg，宫缩规律30秒/3-5分钟，强度+，有间歇，遵嘱静点硝普钠控制血压 ，静点缩宫素加强宫缩，严密观察产程进展、血压及阴道出血情况。 8：20患者于产房顺娩一女死婴，2380

3、g, ，有34胎盘早剥，产房共出血350ml，胎膜不全行刮宫术，总产程2小时25分钟，产后给予缩宫素加强宫缩预防出血。,病例介绍,于6月21日16：30患者主诉视物不清，无头痛、头晕等，血压14796 mmhg，硝普钠持续静点中，眼底会诊：双眼视网膜脱离，遵嘱予以爱维治静点治疗。 6月22日，化验回报：ALT75U/L，AST63U/L, 总蛋白51.3g/L,白蛋白23.8g/L，血小板56*109/L，考虑患者低蛋白血症，HELLP综合征，予以白蛋白静点，硫普罗宁、还原型谷胱甘肽钠静点保肝治疗，速碧林皮下注射抗血栓治疗。,病例介绍,6月24日，复查化验： ALT144U/L，AST129U/L, 总蛋白55.7g/L,白蛋白28.6g/L，血小板86*109/L，继续前治疗。 6月25日，患者产后宫缩好，恶露少，无异味，血压控制尚可，一般情况好予以出院，眼科及内科进一步治疗。,相关知识-胎盘早剥,定义： 妊娠20周后或分娩期正常位置的胎盘在胎儿娩出前部分或全部从子宫壁剥离者，称胎盘早剥。属于妊娠晚期严重并发症，起病急，发展快，可危及母儿生命。而胎心率晚期减速，由于子宫胎盘灌注不足而

4、出现的周期性的晚减，胎心率减慢是对子宫收缩和缺氧的反应，多为连续性的。,相关知识-胎盘早剥,常见病因： 孕妇血管病变: 妊娠高血压疾病，尤其是重度子痫前期，慢性高血压，慢性肾脏疾病，容易导致胎盘与子宫壁分离。 机械性因素: 外伤；外转胎位术矫正胎位；腹部直接撞击，脐带绕颈，脐带过短。,相关知识-胎盘早剥,常见病因： 宫腔内压力骤减 : 妊娠足月前胎膜早破；双胎分娩时，第一胎儿娩出过快，子宫骤然收缩，胎盘与子宫壁错位。 子宫静脉压突然升高： 晚期妊娠如孕产妇长期取仰卧位，巨大子宫压迫下腔静脉，阻碍静脉血回流，使子宫静脉压突然升高，导致底蜕膜静脉床瘀血或破裂，发生胎盘剥离。,相关知识-胎盘早剥,病理变化： 主要病理变化是底蜕膜内出血，形成胎盘后血肿，使胎盘自附着处剥离。若剥离面积小，出血停止，临床多无症状。,15,病理分 类,，,相关知识-胎盘早剥,子宫胎盘卒中 胎盘早剥发生内出血时，血液积聚在胎盘与子宫之间，由于血肿的压迫，使血液浸及子宫肌层至浆膜层时，子宫表面呈现紫色瘀斑，尤以胎盘附着处为著，称为子宫胎盘卒中。,相关知识-胎盘早剥,临床表现：妊娠晚期突然发生的腹部持续性疼痛，伴有或不伴

5、有阴道出血。 轻型：以外出血为主，胎盘剥离面积小于l3，分娩期多见 重型：以内出血和混合性出血为主，胎盘剥离面积大于13，有较大的胎盘后血肿，多见于重度妊高征。,相关知识-胎盘早剥,并 发 症： 弥散性血管内凝血（DIC） 产后出血 急性肾功能衰竭 胎儿宫内死亡,相关知识-胎盘早剥,预 防： 加强产前检查，积极防治妊高征、高血压、慢性肾炎，并加强孕妇管理。 妊娠晚期避免长时间仰卧位与外伤。 不能强行行外倒转术。 分娩时避免宫内压骤减。人工破膜应在宫缩间歇期，高位穿刺缓慢放出羊水。 行羊膜腔穿刺前做胎盘定位，穿刺时避开胎盘。,相关知识-胎盘早剥,治疗原则： 本病治疗以控制出血、抢救休克、治疗并发症为主。怀疑胎盘早剥者应立即人院。对于仅由B 超检查发现的毫无自觉症状的I 度胎盘早剥患者，如胎儿尚不易存活者，可选择期侍疗法。对母儿要严密监护，包括超声监测胎盘早剥面积有无增大，有无胎儿窘迫。如内、外出血增多，或出现胎儿窘迫，或胎儿已成熟者应立即终止妊娠。中度及重度胎盘早剥，无论胎儿成熟与否，均应积极补充血容量、纠正休克，迅速终止妊娠。,相关知识-胎盘早剥,处 理： 纠正休克：积极开放静脉通路，

6、补充血容量，输新鲜血，补充凝血因子 及时终止妊娠：多考虑剖宫产结束妊娠为宜。若轻型患者一般情况良好，宫口已扩张，经产妇，且估计短对间内可结束分娩者，可经阴道分娩。先行人工破膜，使羊水缓慢流出，缩小子宫容积，用腹带裹紧腹部压迫胎盘防止其继续剥离，必要时静脉点滴缩宫素以加速产程进展。产程中密切观察病情变化，一旦发现病情加重，或出现胎儿窘迫，应行剖宫产结束分娩。,相关知识-胎盘早剥,处 理： 防治产后出血： 分娩后及时用缩宫素、欣母沛或卡孕栓等； 胎儿娩出后人工剥离胎盘，持续按摩子宫； 如大量出血且无凝血块，应考虑凝血功能障碍，立即进行化验并同时按凝血功能障碍处理，必要时行子宫次全切除术。,相关知识-胎盘早剥,产前护理： 1. 心理护理 ： 患者入院治疗时，因为二胎突发高血压且妊娠不足月，心理压力大，担心高血压是否会影响胎儿，胎儿是否还会正常发育都加重了患者的心理负担，所以既要使患者了解病情对孕妇、胎儿的影响，提高对此病的认识，又要让病人认识到良好的血压控制将预防母婴并发症的发生，与家属共同合作帮助患者减轻心理负担，澄清错误观念，鼓励其正确对待疾病。还可以介绍许多高血压成功控制，母婴平安出院

7、案例，增加患者自信心。,相关知识-胎盘早剥,产前护理： 2.孕期化验检查与监测： 动态监测孕妇各项化验，注意肝肾功能，尿蛋白情况，必要时查尿蛋白定量。检测孕妇体重变化，准确记录出入量，根据出入量情况，血清蛋白含量情况酌情补充蛋白，防止低蛋白血症。并指导合理膳食。,相关知识-胎盘早剥,产前护理： 3.加强病情观察，重视患者的主诉： 密切观察生命体征，标记子宫底高度，每小时监测BP、P、R、SPO2,神志。保持留置输液通畅，观察尿量、尿色，准确记录24h出入量，及早发现心脏衰竭的早期表现。倾听患者主诉，注意有无心慌、憋气、上腹部疼痛、恶心、呕吐，全身有无出血点、瘀点或瘀斑，皮肤及巩膜颜色等,发现异常及时告知医生。配合医生完善相关的实验室检查，备血等。,相关知识-胎盘早剥,产前护理： 4.胎儿监护 ： 指导患者左侧卧位，自数胎动的方法，进行自我监护。每日4次多普勒听胎心，1次胎心监护，了解胎儿宫内储备情况。每日2次低流量吸氧改善胎盘供血。针对性应用地塞米松促进胎肺发育。酌情复查B超，了解胎儿胎盘情况。,相关知识-胎盘早剥,产时护理： 1.自然临产后： 患者于夜间自然临产，遵医嘱行胎心监护，护

8、士要严密观察胎心情况及宫缩变化，及早准确发现异常情况，会正确分辨胎心异常类型，采取针对性措施。发现胎心晚期变异减速，应立即通知医生，让患者变换体位，给予低流量氧气吸入，适量抬高臀部，持续胎心监护。安抚患者紧张情绪，倾听患者主诉。同时准确进行阴道检查了解宫口扩张及胎先露下降情况，观察子宫底是否升高。开放静脉通路，遵医嘱用药，完善各项化验。备好应急处理用物，及做好剖宫产术前准备用物。,相关知识-胎盘早剥,产时护理： 2.重点交班 ： 遵医嘱即刻完善术前准备，详细记录子宫收缩，宫口扩张情况，胎先露下降情况，胎心情况，生命体征，静脉药物，护送病人进手术室，严格与手术室人员交班。确保母儿安全。,相关知识-胎盘早剥,产时护理： 3.分娩中护理 患者进入手术室后未及胎心，B超：胎死宫内，胎盘增厚，高度可疑胎盘早剥。患者已自然临产，阴道未见活动性出血，故遵嘱严密观察产程进展，静点硝普钠控制血压。因为产妇情绪波动较大，血压难以控制，应宽慰病人，予以心理支持。严密观察心电监护各项指标，及时调整降压药流速，注重患者主诉，备好应急物品及药品，严防子痫的发生。建立多条静脉通路，通知血库备血，做好大出血抢救的准备工作。严密观察宫缩、宫底高度及产程进展，控制缩宫素的滴数，分娩过程中有医生全程陪产。胎儿娩出后，应用缩宫素防止产后出血。认真确认胎盘早剥面积，准确计量产时出血量，检查胎膜胎盘是否完整。准确详细记录分娩过程，并与监护室护士做好交接。,相关知识-胎盘早剥,产后护理： 1.心理护理 因胎死宫内，患者情绪低落，血压波动，双眼视网膜脱离，担心自己的预后，应配合医生详细介绍相关知识及治疗方法，宽慰患者，减轻其心理负担。 2.监测生命体征及子宫收缩、阴道出血情况，认真倾听患者主诉，应用静脉降压药，注意静脉通路完整性，血压波动情况，适时调整流速，达到预期降压效果。,相关知识-胎盘早剥,产后护理： 3.配合完善相关化验检查，患者化验回报示低蛋白血症，HELLP综合征，遵嘱给予相应的处理。 4.采取合理膳食，应用回奶药物，做好乳房护理。,谢 谢,

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