(余腊梅)双胎妊娠的孕期监护及处理

1、双胎妊娠的孕期监护及处理,余腊梅,目前，我国尚无确切的关于双胎妊娠的流行病学资料，且缺乏基于循证医学并结合我国国情的诊治指南。2014年底围产医学分会胎儿医学组和妇产科学分会产科学组织讨论并编写了双胎妊娠临床处理指南。,指南的依据： 主要通过对国外有关双胎妊娠的重要文献进行综述，结合我国临床实践现状， 参考2011年英国皇家妇产科学会（Royal College of Obstetricians andGynaecologists，RCOG） 2011年法国妇产科学会 2014年美国妇产科医师协会 2006年香港妇产科学院的双胎妊娠诊治指南编撰而成,第一部分主要内容为双胎妊娠的妊娠期产前检查规范、妊娠期监护、早产预防及分娩方式的选择； 第二部分主要内容为双胎妊娠特殊问题的处理； 第三部分主要内容是针对诊治尚存争议的复杂性多胎妊娠问题的一系列专家共识。,一、双胎绒毛膜性质判定,（1）妊娠早、中期（妊娠614周）超声检查发现为双胎妊娠时，应该进行绒毛膜性的判断，保存相关的超声图像（推荐等级B） （2）如果判断绒毛膜性有困难时，需要及时转诊至区域性产前诊断中心或胎儿医学中心（推荐等级E）。,

2、双胎绒毛膜性质判定,绝大多数双卵双胎为双绒毛膜双羊膜囊双胎； 单卵双胎则根据发生分裂时间的不同，分别演变成为 双绒毛膜双羊膜囊双胎 单绒毛膜双羊膜囊双胎 若分裂发生的更晚，则形成单绒毛膜单羊膜囊双胎、甚至联体双胎,双胎绒毛膜性质判定,单绒毛膜双胎可能会发生一系列并发症： 双胎输血综合征（twin-twin transfusion syndrome，TTTS）、 双胎动脉反向灌注序列征 双胎选择性生长不一致等 胎盘存在血管交通吻合支的特点，如果其中之一发生胎死宫内，可能对存活胎儿存在发生脑损伤的风险 诊断绒毛膜性对双胎的评估及妊娠期管理至关重要。,双胎绒毛膜性质判定,在妊娠69周，可通过孕囊数目判断绒毛膜性 妊娠1014周，可以通过双胎间的羊膜与胎盘交界的形态判断绒毛膜性。 单绒毛膜双胎羊膜分隔与胎盘呈“T”征，而双绒毛膜双胎胎膜融合处夹有胎盘组织，所以胎盘融合处表现为“双胎峰”（或“”征） 如绒毛膜性诊断不清，建议按单绒毛膜双胎处理（证据等级a或b）,双胎妊娠的产前筛查及产前诊断,（1）妊娠1113周+6超声筛查可以通过检测胎儿颈部透明层厚度（nuchal translucency，N

3、T）评估胎儿发生唐氏综合征的风险，并可早期发现部分严重的胎儿畸形（推荐等级B）。 （2）不建议单独使用妊娠中期生化血清学方法对双胎妊娠进行唐氏综合征的筛查（推荐等级E）。 （3）建议在妊娠1824周进行超声双胎结构筛查。双胎容易因胎儿体位的关系影响结构筛查质量，有条件的医院可根据孕周分次进行包括胎儿心脏在内的结构筛查（推荐等级C）。,如何对双胎进行细胞遗传学诊断,（1）对于有指征进行细胞遗传学检查的孕妇，要及时给予产前诊断咨询（推荐等级E）。 （2）双胎妊娠有创性产前诊断操作带来的胎儿丢失率要高于单胎妊娠。建议转诊至有能力进行宫内干预的产前诊断中心进行（推荐等级B）。 （3）对于双绒毛膜双胎，应对两个胎儿进行取样。对于单绒毛膜双胎，通常只需对其中任一胎儿取样；但如出现1胎结构异常或双胎大小发育严重不一致，则应对两个胎儿分别取样（推荐等级B）。,双胎的妊娠期监护,双绒毛膜双胎的妊娠期监护:双绒毛膜双胎较单胎需要进行更多次的产前检查和超声监测，需要有经验的医师对此种高危妊娠进行妊娠期管理（推荐等级B）,双胎的妊娠期监护,双胎妊娠应按照高危妊娠进行管理 妊娠中期每月至少进行1次产前检查。 妊

4、娠晚期适当增加产前检查次数 至少每月进行1次胎儿生长发育的超声评估和脐血流多普勒检测 妊娠晚期酌情增加对胎儿的超声评估次数，便于进一步发现双胎生长发育可能存在的差异 双胎妊娠的妊娠期热量、蛋白质、微量元素和维生素的需求量增加，缺铁性贫血较为常见（证据等级b）。,单绒毛膜双胎的妊娠期监护,（1）单绒毛膜双羊膜囊双胎的妊娠期监护需要产科医师和超声医师的密切合作。发现异常时，建议及早转诊至有条件的产前诊断中心或胎儿医学中心（推荐等级B）。 （2）在充分知情告知的基础上，妊娠晚期加强对单绒毛膜单羊膜囊双胎的监护，酌情适时终止妊娠（推荐等级C）。,双胎的妊娠期监护,建议自妊娠16周开始，至少每2周进行1次超声检查 由有经验的超声医师进行检查，评估内容包括双胎的生长发育、羊水分布和胎儿脐动脉血流等，并酌情检测胎儿大脑中动脉血流和静脉导管血流,双胎的妊娠期监护,单绒毛膜单羊膜囊双胎在妊娠早、中期即可能存在双胎间的脐带缠绕，导致胎儿死亡率较高。 检查需要充分告知孕妇存在发生不可预测的胎儿死亡风险。 建议定期进行超声检查，评估胎儿的生长发育和多普勒血流，在适当的孕周也可以通过胎心电子监护发现胎儿窘迫的早

5、期征象。 对这一类型的双胎，建议在具备一定早产儿诊治能力的医疗中心分娩。 剖宫产为推荐的分娩方式。 妊娠3234周酌情终止妊娠，以尽可能降低继续妊娠过程中胎儿面临的风险，终止妊娠前进行促胎肺成熟治疗。,单绒毛膜双胎的特殊性，部分严重的单绒毛膜双胎并发症，如TTTS、选择性胎儿生长受限（selective intrauterine growth restriction，sIUGR）和双胎之一畸形等均可能产生不良妊娠结局。 建议在有经验的胎儿医学中心综合评估母体及胎儿的风险，结合患者的意愿、文化背景及经济条件制定个体化诊疗方案17（证据等级b）。,四、双胎妊娠早产的诊断、预防和治疗,既往早产史与双胎妊娠早产的发生密切相关（推荐等级B）。 子宫颈长度测量能否预测早产 经阴道子宫颈长度测量及经阴道检测胎儿纤连蛋白可用于预测双胎妊娠早产的发生，但目前没有证据表明哪种方法更具优势（推荐等级B）。,双胎妊娠早产的诊断、预防和治疗,多数学者认为，妊娠1824周双胎妊娠子宫颈长度25 mm是预测早产的最理想指标 也有学者提出，对于无症状的双胎孕妇，不建议常规通过经阴道超声监测子宫颈长度、检测胎儿纤连蛋白

6、及监测宫缩等方式评估发生早产的风险3。 国内多数学者主张在妊娠1824周行超声结构筛查的同时测量子宫颈长度。,双胎妊娠早产的诊断、预防和治疗,【专家观点或推荐】 没有证据表明卧床休息和住院观察可以改善双胎妊娠的结局（推荐等级A）。 没有证据表明子宫颈环扎术能避免双胎妊娠早产的发生（推荐等级B）。 孕激素制剂无论阴道给药或者肌内注射均不能改变早产结局（推荐等级B）。 对早产风险较高的双胎妊娠，可按照单胎妊娠的处理方式进行糖皮质激素促胎肺成熟治疗（推荐等级C）,宫缩抑制剂与预防双胎妊娠早产的关系,单胎妊娠类似，双胎妊娠中宫缩抑制剂的应用可以在较短时期内延长孕周，以争取促胎肺成熟及宫内转运的时机（推荐等级B）。,五、双胎妊娠的分娩方式和分娩孕周,【专家观点或推荐】 （1）双胎妊娠的分娩方式应根据绒毛膜性、胎方位、孕产史、妊娠期合并症及并发症、子宫颈成熟度及胎儿宫内情况等综合判断，制订个体化的指导方案，目前没有足够证据支持剖宫产优于阴道分娩（推荐等级C）。 （2）鉴于国内各级医院医疗条件存在差异，医师应与患者及家属充分沟通交流，使其了解双胎阴道分娩过程中可能发生的风险及处理方案、剖宫产的近期及

7、远期的风险，权衡利弊，个体化分析，共同决定分娩方式（推荐等级E）,双胎妊娠的分娩方式和分娩孕周,无合并症的单绒毛膜双羊膜囊双胎及双绒毛膜双羊膜囊双胎可以选择阴道试产。单绒毛膜单羊膜囊双胎建议行剖宫产终止妊娠（推荐等级B）。,双胎妊娠最佳分娩孕周,（1）建议对于无并发症及合并症的双绒毛膜双胎可期待至孕38周时再考虑分娩（推荐等级B）。 （2）无并发症及合并症的单绒毛膜双羊膜囊双胎可以在严密监测下至妊娠37周分娩（推荐等级B）。 （3）建议单绒毛膜单羊膜囊双胎的分娩孕周为3234周，也可根据母胎情况适当延迟分娩孕周（推荐等级C）。 （4）复杂性双胎（如TTTS、sIUGR及双胎贫血-多血序列征等）需要结合每个孕妇及胎儿的具体情况制定个体化的分娩方案（推荐等级C）。,双胎的胎方位与分娩方式选择,【专家观点或推荐】 双绒毛膜双胎、第一胎儿为头先露的孕妇，在充分知情同意的基础上可以考虑阴道分娩（推荐等级B）。 在双胎计划阴道分娩时，第二胎儿的胎方位不作为分娩方式选择的主要依据（证据等级a）。,双胎妊娠阴道分娩中注意事项,【专家观点或推荐】 双胎妊娠的阴道分娩应在二级或三级医院实施，并且由有丰富经验的产科医师及助产士共同观察产程。分娩时需新生儿科医师在场处理新生儿。产时应有能够同时监测双胎胎心的电子监护仪，严密观察胎心率的变化。另外，产房应具备床旁超声设备，临产后用超声检查对每个胎儿的胎产式和先露做进一步评估。分娩过程中需作好急诊剖宫产及处理严重产后出血的准备工作（证据等级）。,双胎延迟分娩的处理,【专家观点或推荐】 双胎延迟分娩是指双胎妊娠中发生一胎流产或早产后（妊娠2430周早产），将第二胎儿保留在子宫内维持妊娠数天至数周后再分娩，以增加尚未娩出的第二胎儿的生存机会。 双胎妊娠延迟分娩过程中存在发生严重母儿感染的风险，需向患者及其家属详细告知风险利弊，慎重决定（推荐等级C）。,双胎延迟分娩的处理,实施延迟分娩时需要符合以下因素： 第一胎儿分娩孕周在妊娠1830周的双绒毛膜双胎妊娠； 拟延迟分娩的胎儿胎膜完整； 无胎儿窘迫、胎盘早剥和其他不利于继续妊娠的母体因素。,谢谢,

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