止血与凝血障碍检查11

1、第三章 出血、血栓与止血检测,生理状态下 血管中流动的血液为什么不凝固 破损的血管为什么能止血,抗凝血,凝血,纤溶,纤溶抑制,亢进 减弱 减弱 亢进 血栓形成 出血不止,动态平衡,正常止血机能,两个方面,四个因素,凝血机制,抗凝机制,血管壁（vessel wall）,血小板（platelet）,凝血系统（coagulation system）,抗凝及纤溶系统（anticoagulation and fibrinolytic）,凝血与抗凝机制的病理生理基础,止血与凝血简要机理,1.血管壁：血管收缩、血流减慢 2.血小板: 粘附、聚集、释放、促凝、收缩、血小板栓(白色栓子) 3.凝血系统：内源和外源激活. （红色栓子） 4. 纤溶激活：血块自溶，血管修复,第一节 止血、凝血和纤溶机制,（一）血管壁的止血作用 1.血管壁的完整性,是防止出血的重要保证 血管内皮细胞之间及内皮下胶原 与Vit c有关 血小板参与血管壁的完整性和维持通透性,血管壁完整性破坏的出血机制,当Vit c 缺乏或plt 减 少时，管壁抵抗力下降,内皮细胞间隙增大,脆性、通透性增加,RBC及血液成分外溢,出血,良好的弹力纤

2、维-保持血管壁的柔韧性 健全的神经纤维-维持血管壁的舒缩性 带负电荷的胶原纤维-启动凝血过程（）,2. 血管内皮下层,3. 血管内皮细胞产生,Von Willebrand Factor vWF (vW 因子) Fibronectin Fn (纤维结合蛋白) Tissue Factor TF (组织因子 FIII) Endouthelin ET (内皮素),当血管壁受损后的一系列变化,.神经反射,管腔收缩,血流变慢,出血/停止,.内皮细胞分泌vWF、Fn,促进plt粘附,.释放FIII,启动外源性凝血途径,.暴露内皮下胶原,促进血小板粘附 启动内源性凝血途径,（二）正常血管壁抗血栓形成能力,血管内皮细胞合成 前列环素(PGI2) 扩张血管、抑制plt聚集 纤溶酶原激活物(PA) 激活纤溶酶、清除小凝块 血栓调节素(thrombomodulin TM) 参与蛋白C系统的抗凝作用 肝素或类肝素物质 具有多种抗凝活性,创伤、炎症 中毒、缺氧,管壁抗凝作用 病理性血栓形成,血小板来自骨髓成熟的巨核细胞 （一）静态下血小板形态 蛋白质 glycoprotein GP 如：GPIa Ib IIb a

3、 代谢产生花生四烯酸、血栓烷A2 磷脂 (TXA2 )、血小板活化因子等 提供催化表面（PF3）,二、血小板在止血机能中的作用, 包膜,（一）静态下血小板形态,膜下：微管与微丝框架 变形 活化 胞浆：血栓收缩蛋白 血凝块缩小、加固 三种特殊颗粒： -颗粒、致密颗粒、溶酶体,1.粘附功能（adhesion function） 指血小板具有粘附于血管内皮下胶原及其他 异物表面的能力 需要物质 GPIb- vWF III型胶原 纤维结合蛋白（Fn）,（二）血小板功能,指活化后的血小板与血小板之间相互连接 的特性 参加因素 GPIIb/IIIa 纤维蛋白原 钙离子 聚集诱导剂： ADP、肾上腺素、TXA2、花生四烯酸,2.聚集功能（aggregation function）,IIb,IIb,粘附与聚集的结果,血小板大量聚集、 粘附于血管破损处,形成白色血栓,暂时止血,3释放功能 ：(release reaction),指血小板在诱导剂的作用下，将胞浆内特殊 颗粒中的内含物释放出血小板的反应 -颗粒 致密颗粒 溶酶体 与血小板粘附、聚集、炎症反应、创伤修复 动脉粥样硬化等作用有关,4血块收缩功能

4、,血凝块,血小板 血栓收缩蛋白,纤维蛋白网 收缩,血清被挤出 血块缩小加固,PF3提供凝血因子催化表面,5血小板促凝活性,血小板止血功能, 维持血管壁的完整性，毛细血管的通透性。 粘附、聚集在血管破损处，形成白色血栓。 释放活性物质，促进血小板聚集，增强 血管收缩。 促进凝血过程。 血块收缩，形成稳固血栓。,三、凝血因子与凝血过程,血液由流动状态变为凝胶状态称血液 凝固。是由一系列凝血因子参加的、复杂 的酶促反应和分子聚合过程,分为三个阶段，两个途径 （内源性、外源性）,第一阶段：凝血酶原激活物形成 第二阶段：凝血酶形成 第三阶段：纤维蛋白形成,目前公认的凝血因子共14个，按罗马字命名的有12个，尚有高分子量激肽原(HMWK)，激肽释放酶原(PK)。 大多数由肝脏产生，其中II、VII、IX、X合成依赖于Vitk，称Vitk依赖因子。 正常情况下，所有因子都处于无活性状态。,IIa Ca2+ VIII- VIIIa III Plt- PF3 Ca2+ IIa Xa VVa Ca2+,正常凝血过程（瀑布学说）,PF3 磷脂 凝血酶原(II) 凝血酶(IIa) 纤维蛋白原(I) 可溶性纤维

5、蛋白 稳固性纤维蛋白,内源性途径,胶原等带负电荷表面,PKa PK,XIIXIIa HMWK,外源性途径,组织损伤释放,组织因子（III）,XI XIa,IIa,IX IXa,VIIa VII,XIII XIIIa,参加因子：,所需时间：,X Xa,（凝血旁路）,VIII、IX、XI、XII V、X、 II、I III、VII,Ca2+、PF3、磷脂,38min,四 、正常抗凝及纤溶系统,（一）细胞抗凝机制,单核-巨噬细胞,吞 噬 清 除,凝血过程有关 物质和产物,（二）体液抗凝机制,血液中存在多种抗凝物质及抗凝系统 1抗凝血酶III（antithrombin III，AT-III） AT-III 灭活IIa、a、IXa、 Xa、 XIIa、激肽释放酶,肝素,2. 组织因子途径抑制物 (tissue factor pathway inhibitor TFPI),a,a,TFPI,灭活a、TF、a,TF,a,3. 蛋白C系统,蛋白C（Protein C, PC） 血栓调节素（thrombomodulin, TM） 活化蛋白C抑制物(activated protein C inhibito

6、r, APCI ),血管内皮细胞,蛋白C,蛋白Ca,凝血酶,血栓 调节素,APCI,灭活Va、a,激活纤溶系统,血管内皮细胞,蛋白C系统抗凝机制,4其它, 肝素辅因子-（HC-） 抗凝谱同AT- 活性仅AT-的1/3 在肝素协同下作用可扩大1000倍 肝素（heparin） 生理状态下血液中含量甚微 最重要的抗凝作用是增强AT-和HC-效应,（三）纤维蛋白溶解系 （fibrinolysis，纤溶系统）,主要作用：分解纤维蛋白（原），清除血管 内由于纤维蛋白沉积引起的阻塞，保持血流通畅,最重要的生理性抗凝系统,XIIa PK,纤溶酶原,纤溶酶,u-PA t-PA,纤维蛋白原 纤维蛋白单体 稳固纤维蛋白 纤溶酶 纤溶酶 纤溶酶 B1-42 B15-42 D二聚体、多聚体 A、B、C、H A、B、C、H X、Y、D、E X、Y、D、E X、Y、D、E 被降解的纤维蛋白（原）产物统称为FDP,凝血因子 纤溶系统 血小板 抗凝系统 血管内皮细胞,筛检试验 一、毛细血管抵抗力试验 (capillary resistance Test, CRT),又称毛细血管脆性试验或束臂试验,毛细血管壁完整性 v

7、WF 血小板质与量,异常,脆 性 通透性,压力,易出血,原 理,第二节 血管壁检测,方 法 血压计袖带 上臂加压8min 在前臂直径5cm 圆圈内计数出血点,(收缩压+舒张压)2,参考值男性0-5个 女性、儿童 0-10个 10个为异常 意 义 本实验观察血管壁、血小板的综合止血作用 1.异常提示：毛细血管脆性、通透性 2. 常见于： 血管壁结构和功能缺陷,如遗传性出血性毛细血管扩张症、 过敏性紫癜、vitc缺乏。 血小板的量和质异常,如原发性和继发性血小板减少症、 血小板增多症、先天性和获得性血小板功能缺陷症; 血管性血友病(von Willebrand disease,vWD)等。 临床价值有限,二、出血时间（bleeding time,BT）,原 理 测定毛细血管被刺破后至自然止血所需 时间主要反映血管壁和血小板相互作用。,方 法,用标准弹簧针或刀片刺破皮肤2-3mm深，观察出血自然停止的时间。 参考值 Duke法 1-3 min 4min为延长 Ivy 法 2-6min 7min为延长 BT测定器法 6.92.1min 9min为延长,意 义,1. BT长短主要受血小板因素和血

8、管壁 因素的影响,意 义,2. BT延长 血小板明显减少：如原发性或继发性血小板减 少性紫癜; 血小板功能异常：如血小板无力症和巨大血小板综合征 严重缺乏血浆某些凝血因子：如vWD、DIC； 血管异常：如遗传性出血性毛细血管扩张症; 药物干扰：如服用阿司匹林、肝素、rt-PA等。 临床价值有限,意 义,3BT缩短 某些严重高凝状态或血栓性疾病 心梗、脑梗、DIC高凝期,诊断试验 一、血管性血友病因子抗原测定（VWF：Ag）,【参考值】94.1%32.5%。 【临床意义】 减低:见于vWD,是诊断vWD及其分型的指标之 一。 增高:见于血栓性疾病及血栓性前状态,如心肌梗塞、心绞痛、脑血管病变、糖尿病等。 VWFVWD,第三节 血小板检测,血凝块,血小板 血栓收缩蛋白,纤维蛋白网 收缩,血清被挤出 血块缩小加固,原理,筛检试验 血块退缩试验 （clot retraction test, CRT）,方法,全血标本注入试管中，加入Ca2+和凝血酶，静置，观察析出的血清占原有全血量的百分比。,表示血块退缩的程度,参考值,2h 开始退缩 18h-24h 完全退缩 退缩完全： 血块收缩率=血清(ml)/全血(ml) (100%-Hct%)100% 参考值为65.8士11.0%。,意义,主要用于血小板功能测定的初筛试验 1.减低 见于ITP、血小板增多症、血小板无力 症、红细胞增多症、低(无)纤维蛋白原血症、多发性骨髓瘤、原发性巨球蛋白血症等。 2.增高 见于先天性和获得性因子缺乏症等。,诊断试验 一、 血小板相关免疫球蛋白测定,【参考值】PAIgG为078.8ng/107血小板; PAIgM为07.0ng/107血小板 ; PAIgA为02.Ong/107血小板。 【临床意义】 ITP（90% PAIgG 阳性，联合100%） 1.PAIg增高见于: ITP、同种免疫性血小板减少性紫癜、输血后紫癜、药物免疫性血小板减少性紫癜、恶性淋巴瘤、慢性活动性肝炎等。灵敏度高，特异性不强。 2.观察病情 经治疗后，ITP患者的PAIg水平下降；复发后则又可升高。,【临床意义】 1.PAdT增高

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