康复科平衡功能评估与训练

1、平衡功能评估与训练,康复科,平衡的定义,Balance is the ability to maintain the center of mass (COM) relative to the base of support(BOS) 平衡(balance, equilibrium) 平衡是指人体处在的一种姿势或稳定状态下以及 不论处于何种位置时，当运动或受到外力作用时能自动地调整并维持姿势的能力,支撑面(base of support),支持面指人在各种体位下 （站立、坐、卧，行走） 所依靠的表面，即接触面。 站立时的支持面为包括两 足底在内的两足间的表面。 支持面的面积大小和质地均影响身体平衡即身体的稳定性。,身体重心,人体的重心(center of gravity，COG)是人体质量（重量）的中心。它的位置取决于身体各环节质量（重量）分布情况。 身体直立的时候，人体重心位于第二骶椎前方约7厘米处。,稳定极限(Limits of Stability ),在支撑面不变的情况下身体向任何方向移动的距离中线的最大距离 要保持平衡，身体中心必须在稳定极限内 超过稳定极限时，需要调整姿势来维持

2、平衡,身体重心的控制,COG,Balanced,Unbalanced,Unbalanced,BOS,姿势（posture),Posture is the position of a body while standing or sitting 姿势是指躯体非强制性、无意识状态下的自然状态； 从人体力学方面来说，是指身体各个器官，尤其是骨骼、肌肉以及神经系统互相关联所构成的一种稳定状态,1,2,3,平衡的分类,静态平衡：指人体处于某种姿势，例如坐或站时保持的稳定状态,自动态平衡：人体在进行各种自主运动， 能重新获得稳定状态的能力,他动态平衡：人体对外界干扰，例如推、拉等产生反应、恢复稳定状态的能力,维持平衡的机制,感觉输入 中枢整合 运动控制,Biomechanics of Balance Control of Balance,Sensory,CNS,Motor,感觉系统包括躯体感觉、视觉以及前庭觉三个系统，在维持平衡的过程中各自扮演不同的角色。,前庭(内耳) 系统,视觉系统,视觉是获得身体在空间中的位置及运动 提供头部相对于环境的位置并保持头部水平位 主要用于调整头部及颈部的姿势 视觉

3、系统在鉴别相对运动时有困难,躯体感觉系统,包括皮肤感觉(触、压觉)和本体感觉。 与支撑面相接触的皮肤触觉、压觉感受器向大脑传递体重的分布和身体重心的位置等信息 肌肉、关节及肌腱等处的本体感受器收集随支持面变化而变化的信息(如面积、硬度、稳定性)。,躯体感觉系统,躯体感觉系统辅助协调眼、头及颈部来稳定视觉系统 辅助维持姿势及协同运动模式,躯体感觉系统,正常人站立在固定的支撑面上时,足底皮肤的触觉、压力觉和踝关节的本体感觉输入起主导作用,躯体感觉系统,当足底皮肤和下肢本体感觉输入完全消失时(如外周神经病变)，人体失去了感受支持面情况的能力姿势的稳定性就会受到影响，需要其他感觉特别是视觉系统的输入 如果此时闭目站立，由于同时失去了躯体和视觉的感觉输入。身体会出现倾斜、摇晃，并容易摔倒。,前庭觉系统,头部的旋转可刺激前庭系统中两个感器： (1)半规管内的壶腹嵴(运动位置感受器)能感受头部在三维空间中的运动角加(减)速度变化而引起的刺激 (2)前庭迷路内的椭圆囊斑和球囊斑，感受静止时的地心引力和直线加(减)速度的变化引起的刺激,前庭觉系统,在躯体感觉和视觉系统正常的情况下,前庭控制人体重心位置的

4、作用很小。 只有当躯体感觉和视觉信息输人均不存在(被阻断)或输入不准确发生冲突时，前庭系统的感觉输入在维持平衡的过程中才变得至关重要。,中枢整合,任何一种感觉信息都不能完全正确地提供身体在空间中的位置 三种感觉信息输入在多级平衡觉神经中枢中(脊髓、前庭核、内侧纵束、脑干网状结构、小脑、基底节及大脑皮质等)进行整合加工，并形成运动方案,中枢整合,在成人，平衡障碍通过视觉信息传入进行的肌肉反应时间是慢的，大约200ms 通过躯体感觉的肌肉反应时间是快的，大约80100ms 中枢整合是解决输入信息自相矛盾的过程 一种感觉输入丧失，其它系统在大多数情况下可以代偿,运动控制(输出),中枢神经系统在对多种感觉信息进行分析整合后下达运动指令 运动系统以不同的协同运动模式控制姿势变化,将身体重心调整回到原来的范围内或重新建立新的平衡,运动控制(输出),姿势控制的反馈机制是自动姿势调节反应 前馈机制是身体在进行不同活动前的姿势调整,安静站立时身体对线,理想的对线姿势，中央的垂线是重力沿： 乳突 肩关节前方 髋关节（或刚好在其后方） 膝关节中央的前方 踝关节前方,安静站立时肌肉张力性活动,比目鱼肌和腓肠肌

5、：由于重力线沿膝和踝的前方垂直落下 胫前肌：身体向后摆动时 臀中肌和阔筋膜张肌：非臀大肌,安静站立时肌肉张力性活动,髂腰肌：避免髋过伸，非腘绳肌和股四头肌 胸竖脊肌（伴随腹肌间歇性激活）：因为重力线沿脊柱前方向下,运动控制(输出),当平衡发生变化时。人体通过3种调节机制或姿势性协同运动模式来应变，不需要决定那块肌肉收缩，训练目的是诱发这些协同运动模式。,运动控制(输出),踝调节和髋调节是支撑面不发生变化时的调节，而跨步调节是支撑面发生变化时的调节,踝调节（ankle strategy),最常用的调节方式 当人体站在一个比较坚固和较大的支持面上，受到较小的外界干扰(如较小的推力)时，身体重心首先以踝关节为轴前后转动或摆动(类似钟摆运动)，以调整重心，保持身体稳定。,踝的调节,重心向前失衡时，肌肉活动大约在干扰发生后90-100ms由腓肠肌开始，20-30ms后腘绳肌激活，竖直肌最后激活 重心向后失衡时，肌肉活动由远端的胫前肌开始，之后股四头肌和腹肌才激活 激活的肌肉位于牵拉侧，而且从肢体远端到近端依次激活,髋调节(hip strategy),当人体站立在较小的支持面上(小于双足面积)，受

6、到较大的外界干扰时，稳定性明显降低，身体前后摆动幅度增大，此时踝关节的调节已经不足以应对。 为了减小身体摆动使重心重新回到双足的范围内，人体启动髋调节机制。通过髋关节的屈伸活动来调整身体重心和保持平衡。,Biomechanics of Balance The Hip Strategy,Greater Instability the “Hip Strategy” More complex Increased translation of mass Adjustment at Hip,髋调节(hip strategy),重心向后倾斜时激活腘绳肌和竖直肌 重心向前倾斜时激活腹肌和股四头肌 激活的肌肉位于牵拉对侧，激活次序是从近端到远端,窄,向前摆动,髋调节,窄,腹肌,向后摆动,股四头肌,竖直肌,腘绳肌,跨步调节(stepping strategy),当外力干扰过大，身体的摇动进一步增加，重心超出其稳定极限，髋调节机制也不能应对平衡变化时，跨步调节机制启动 人体自动向用力方向快速跨出或跳跃一步，来重新建立身体重心支撑点，避免摔倒,平衡障碍的原因,中枢神经系统损害：脑外伤、脑血管意外、帕金森病、

7、多发性硬化、小脑疾患、脑肿瘤、脑瘫、脊髓损伤等。 耳鼻喉科疾患：各种眩晕症。 骨关节疾患与损伤：骨折及骨关节疾患、截肢、关节置换、影响姿势与姿势控制的颈部与背部损伤以及各种运动损伤、肌肉疾患及周围神经损伤受试者等。 对平衡功能有特殊要求的人群：如运动员、飞行员及宇航员和平衡功能自然下降的老年人也需要进行平衡功能的评定。,平衡评定的目的,了解是否存在平衡功能障碍 找出引起平衡障碍的环节 确定是否需要进行治疗(如药物治疗或康复治疗) 重复评定以了解治疗手段是否有效 预测患者可能发生跌倒的危险性,平衡功能评定的方法,在进行功能活动时使用或不使用辅助器具的平衡 临床评定 实验室检测,感觉的评估,视觉评估 本体感觉评估 前庭评估,运动功能评估,关节活动度： 脊柱及下肢各关节活动度受限均可影响平衡 如踝关节活动度受限可影响踝调节，需使用髋调节,运动功能评估,肌肉长度不平衡可以改变姿势及运动策略 肌肉无力或耐力下降可以影响运动策略 疼痛可以影响平衡,平衡仪测试法,量表法,观察法,评定方法,精确性,观察法,1、静态平衡：睁眼保持坐位，闭眼保持坐位；睁眼保持立位，闭眼保持立位；双足并行站立，双足足跟碰足

8、尖站立；单腿交替支撑站立。 2、动态平衡：保持坐位、立位时，推动患者让其头颈上肢躯干在移动的情况下保持平衡；足跟碰足趾走直线，走标记物；侧方走，倒退走，走圆圈，及绕过障碍物行走等方法。,量表法,信度和效度较好的量表 功能性前伸试验 5次坐站试验 Berg平衡量表 “站起-走”计时测试,功能性前伸试验： FRT（Functional reach test）,受试者双足分开与肩同宽站立,握拳,一侧上肢前屈90,在足不离地情况下,要求患者上肢尽力向前面伸,然后将测量结果与相对应的年龄组进行比较 患者需独立站立30秒 测量3次，取平均值,功能性前伸试验正常值,功能性前伸试验预测摔倒,15.24cm摔倒危险性明显增加 15.24-25.4cm摔倒危险性为中度,5次坐站试验,Five-times-sit-to-stand Test (5STS) 让患者在不用手的情况下尽快安全地连续做5次由坐到站的动作，并计时 评估由坐到站时的平衡功能 成人60岁以下应该在10s内完成，60岁以上应该在14.2s内完成,Berg平衡量表评定,Berg量表评分结果,每项4分, 共56分 020分，提示平衡功能差，患者

9、需乘坐轮椅； 2140分，提示有一定的平衡能力，患者可在辅助下步行； 4156分者则说明平衡功能较好，患者可独立步行； 40分提示有跌到的危险,“站起-走”计时测试 (timed “UpGo” test),10很健康 1130 可以功能独立 30 ADL需要帮助,起立, 行走3m, 转身, 坐下,“站起-走”计时测试,评分标准 除了记录所用的时间外，对测试过程中的步态及可能会摔倒的危险性按以下标准打分 1分：正常 2分：非常轻微异常 3分：轻度异常 4分：中度异常 5分：重度异常,实验室检测：平衡测试仪,静态平衡测试 在睁眼、闭眼、外界视动光的刺激下，测定人体重心平衡状态,静态平衡评定仪,平衡测试系统组成,受力平台 即压力传感器 记录身体的摇摆情况并将信号输入计算机 显示器 将信息反馈给受检者 计算机及专用软件 计算机在应用软件的支持下，对数据分析，实时描计压力中心在平板上的投影与时间的关系曲线。,静态平衡的参数,重心移动轨迹类型 重心移动轨迹长度 重心移动的范围 移动中心点的偏移距离 重量分布分析 姿势稳定性分析 同步性分析 协调性分析 跌倒危险指数,动态平衡测试,被测试者以躯体运动反应跟踪计算机荧光屏上的视觉目标，保持重心平衡 或在被测试者无意识的状态下支撑面突然发生移动，了解机体感觉和运动器官对外界环境变化的反应以及大脑感知觉的综合能力,动态平衡评定,动态平衡内容及参数,稳定极限：测定身体的主动转移能力 指标包括身体倾斜的方向、身体到达规定目标的时间、速度、路线长度 调整反应：通过改变支持面的运动速度和运动方向来改变支持面的稳定性,平衡功能训练,首先要找出影响平衡的原因 包括运动功能、感觉功能、认知功能、心理等 根据原因进行有针对性的训练 许多患者核心肌力（躯干及骨盆）下降,平衡训练的目的,姿势控制及对线 更好使用平衡策略 改善感觉障碍 适应环境 训练代偿策略 改善步态 回归社会,平衡训练的基本原则,支撑面积由大变小,稳定极限由大变小,静态平衡 to 动态平衡,逐渐增加训练的复杂性,从睁眼到闭眼,平衡功能训练原则,支撑面积由大到小： 训练时从最稳定的体位到最不稳定的体位

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