曲靖市城乡居民医保手册

1、 目录1. 参保对象2. 缴费标准3. 特殊人群标准4. 缴费时间5. 报销比例6. 大病保险7. 跨州市、跨省异地就医8. 金融社保卡9. 城乡居民医保慢性病、特慢病申请10. 22种重大疾病第一节 参保对象（一）本地户籍除城镇职工基本医疗保险应参保人员以外的其他所有城乡居民，包括农村居民、城镇非从业居民、在校就读学生、在园儿童、婴幼儿、新生儿、宗教教职人员等；（二）长期投资经商和务工的外来人员及其子女；（三）国家和云南省规定的其他人员。 第二节 普通人群个人缴费标准按照国家相关规定，2019年全国实行统一城乡居民的缴费准，也就是城乡居民医保每人每年220元，这里需要说明的是220元包含基本医疗保险175元，大病保险45元。今后根据经济社会发展水平和城乡居民承受能力，按照国家、省、市有关要求调整城乡居民医保个人缴费标准。需要注意的是，只要参加城乡居民医保的参保人员，大病医疗保险也同时参加，同时享受城乡居民大病保险待遇；大病保险也不是必须是重大疾病，只要住院后满足大病保险的条件即可享受；另外，除特殊人群个人缴费外，从零岁至多少岁都是220元，缴费标准没有区别，关于城乡居民大病医疗保险的

2、报销，我们将在后文详细说明。其实，除了个人缴费外，各级财政都有相应的补助标准。2019年各级财政对城乡居民的补助标准为每人每年490元。其中：中央财政人均补助 356元，地方财政人均补助134元。地方财政分别由省级财政人均补助 68.34元，市、县（市、区）财政配套比例按照曲靖市第四届人民政府第六十二次2017年度第4次）常务会议纪要（第 62期）统筹安排，2018年度市级财政人均补助 33.50元，区级财政人均补助 32.16元。 第三节 特殊人群缴费标准特殊人群有财政类、计生类、民政类、新生儿1.财政类特殊人群有建档立卡脱贫户、建档立卡未脱贫户、返贫户。这三类人群财政全额补助，也就是这三类人是免交220元医疗保险费。财政类特殊人群是根据云南省人民政府办公厅关于印发云南省健康扶贫 30条措施的通知（云政办发2017102号）而来，为确保建档立卡贫困人口 100%参加基本医保和大病保险，建档立卡贫困人口参加城乡居民医保个人缴费部分由财政全额补贴，对已脱贫建档立卡贫困人口个人缴费部分由省财政承担 40%、市财政承担 60%，对未脱贫建档立卡贫困人口个人缴费部分由省财政承担 60%、市财政

3、承担 40%。救助人员范围由区扶贫办确定。 2.计生类有双女户、独子户、计划生育特殊家庭这里需要对计生类户做出详细解释。双女户是生育两个女儿，并且做过输卵管结扎手术，而在计生部门登记入册的才能叫双女户。有两个女儿，只做过上环手术的，不在计生类免交范畴。独子户是指生育一个孩子且在计生部门办理过独生子证，同时也在计生部门登记入册的才是独子户。只有一个孩子但没有办理独子证的，不在免交范围。计划生育特殊家庭指独生子女发生伤残或死亡、未再生育或收养子女的家庭。符合条件的双女户夫妻两人只需要每人缴纳40元，即可享受居民医保待遇，需要特别提醒的的是，双女户子女需要正常缴纳医保费用。独子户中有不满18岁人员，只需要每人缴纳40元即可享受居民医保待遇，如果子女满18岁，则子女需要正常缴纳医保费用。计划生育特殊家庭则由计生部门全额补助，夫妻双方免交220元医疗保险费。计生类资助是根据云南省卫生和计划生育委员会云南省财政厅关于调整部分计划生育家庭城乡居民基本医疗保险个人参保费用补助标准和资格确认条件的通知（云卫家庭发20181号）和曲卫字【2018】55号文件的文件而来。3.民政类有低保户、五保、孤儿、优抚

4、对象、一、二级重残、城镇低收入60周岁以上、三无人员五保户、孤儿、优抚对象、三无人员由民政部门全额资助，免交220元医疗保险费；城镇低收入60周岁以上、低保户、一级或二级重残人员需要个人缴纳100元，剩余120元由民政负担。这里需要特别说明的是优抚对象，根据我国军人抚恤优待条例规定，中国人民解放军现役军人、服现役或者退出现役的残疾军人以及复员军人、退伍军人、烈士遗属、因公牺牲军人遗属、病故军人遗属、现役军人家属统称为优抚对象，具体以民政登记在册为依据。三无人员是指城市居民中无劳动能力，无收入来源，无法定赡养（抚养、扶养）人中的人员以上缴费标准根据云南省民政厅云南省财政厅云南省人力资源和社会保障厅关于提高云南省城乡困难对象资助参保标准的通知（云民社救201826号）要求，一是未纳入建档立卡贫困人口保障范围的特困供养人员（即城市“三无”人员、农村五保对象）由民政部门通过医疗救助资金全额资助缴纳个人缴费部分。二是未纳入建档立卡贫困人口范围的城乡低保对象、丧失劳动能力的一、二级重度残疾人、低收入家庭 60周岁以上的贫困老年人，由民政部门从医疗救助资金中按照每人120元标准定额资助参保，其余部分

5、由个人承担。三是纳入农村低保、农村特困供养范围内的农村重点优抚对象，按照个人缴费标准实行全额资助参加城乡居民基本医疗保险，其中，民政部门在医疗救助资金中定额资助 120元，不足部分从优抚对象医疗补助资金中资助。四是未纳入农村低保、农村特困供养范围内的农村重点优抚对象，由民政部门通过优抚对象医疗补助资金全额资助缴纳个人缴费部分。救助人员范围由区民政局确定。4.新生儿缴费新生儿自出生之日起 90日内应按规定到户籍所在地医保经办机构办理参保缴费，从出生当日起享受医疗保险待遇；出生90日后参保缴费的从缴费次月起享受医疗保险待遇；若父母双方均参加曲靖市城乡居民医保的，新生儿本人当年无需缴费，可随参保父母一方享受医疗报销待遇，年度最高支付限额合并计算，次年起缴费参保。第四节 缴费时间城乡居民基本医疗保险实行年度集中缴费制度，每年集中缴费时间为10月至12月份缴费，在这个时间段缴费可以正常享受第二年全年医保待遇；没有在缴费期间办理参保缴费手续的可在第二年1月至2月期间按全年一次性缴费参保，但是只可以从缴费次月起享受医疗保险待遇。缴费期限过后，不再办理当年参保缴费业务（新生儿除外）。温馨提示：请参保人

6、尽量在集中缴费时间段缴纳医保费，以免发生住院后费用不可报销的情况。第五节 报销比例1.住院报销比例：实施基本药物零差率销售的乡（镇、街道）卫生院、社区卫生服务中心起付标准200元，基金支付比例（也就是报销比例为85%），二级医保协议医疗机构起付标准400元，基金支付比例为75%；州市三级医保协议医疗机构起付标准800元基金支付比例为60%；省级三级医保协议医疗机构起付标准为1200元，基金支付比例为60%。报销比例计算方式：例如，张某在某乡镇卫生院住院产生1900元的医疗费用，那么他的报销比例就是（1900-200）*85%=1445元，医保基金支付1445元，自己只需要支付445元。如果有自费药品、自费耗材或者自费诊疗项目，报销金额会偏低，给人感觉报销比例也会随之偏低，但其实不然，因为有自费项目。住院分娩（生小孩）医疗待遇是采取定额补助的方式给予结算，城乡居民基本医疗保险参保人员，在统筹区内的医保协议医疗机构住院分娩发生的医疗费用实行定额支付，其中：在一、二级医疗机构顺产、难产的定额支付1500元；三级医疗机构顺产、难产的定额支付2000元；在一级医疗机构剖宫产的定额支付1800元、

7、二级医疗机构剖宫产的定额支付2400元、三级医疗机构剖宫产的定额支付3000元。医保基金对非协议医疗机构住院分娩的不予支付。2.普通门诊报销：城乡居民基本医疗保险参保人员在参保地所属实施基本药物零差率销售的乡、村两级协议医疗机构（包括社区卫生服务中心、乡镇卫生院、社区卫生服务站、村卫生室）就诊的普通门诊医疗费由医保基金支付。乡、村两级协议医疗机构按处方金额的50%支付，每次就诊最高支付限额为15元（含一般诊疗费）；一个自然年度内，门诊医疗费最高支付限额为300元（含一般诊疗费）。一般诊疗费按云价费2014114号文件。第六节 大病保险1.起付线标准10000元。城乡居民在自然年度（即每年 1 月 1 日至12月31日）内，住院费用按基本医疗保险报销后，个人年度累计负担的政策范围内合规医疗费用超过10000元的部分纳入城乡居民大病保险保障范围，由大病保险按分段报销标准给予报销。2.报销比例。 按医疗费用高低分段确定报销比例，最大限度地减轻个人医疗费用负担。城乡居民大病保险报销比例为：城乡居民基本医疗保险报销后，参保人员政策范围内自付医疗费用在 1 万元5万元（含5万元）的报销 50%；参

8、保人员政策范围内自付医疗费用在5万元10 万元（含 10万元）的报销 60%；参保人员政策范围内自付医疗费用在 10万元15 万元（含15万元）的报销70%；参保人员政策范围内自付医疗费用在 15万元以上的报销80%；年度累计报销最高限额 30万元。简单举个例子，李某在市一院住院产生费用30000元，基本医疗保险支付：（30000-800）*60%=17520元，大病保险支付（17520-10000）*50%=3760元，从上述简单计算得出，李某住院费用30000元，基本医疗保险与大病保险报销合计21280元，自己只需要承担8720元的医药费。需要特别指出的是，建档立卡贫困人员大病保险起付线降低 50%，也就是5000元，年度支付限额提高 50%，也就是可以有45万元的大病保险报销金额，城乡居民基本医疗保险和大病保险政策范围内报销比例达到 70%。第七节 跨洲市、跨省异地就医目前，参保城乡居民在昆明、曲靖的定点医疗机构出院后可以使用身份证进行结算，也可以使用金融社保卡结算（看病就医的初始密码为6个零），但在昆明住院需要开通异地就医。在其他州市需要参保人持金融社保卡（二代医保卡），同时开

9、通异地就医即可在医院结算。开通异地就医详情咨询户口所在地医保中心或者乡镇社保中心。在省外住院的的情况，需要给您一个温馨提示，请务必做完以下几件事1.城镇职工需要在任意一家药店刷药激活，城乡居民需要在当地卫生院买药后激活二代社会保障卡。除特殊情况外，职工医保持卡人尽量在云南省任意一家定点药店刷卡购药激活；居民医保也请在当地卫生院看病买药后刷卡激活。如在不知情情况下社保卡被带出云南省外，可以再打电话给当地医保中心处理2.携带金融社会保障卡到当地医保中心进行卡鉴权，同时做出省检查，也可以打电话处理。3.住院后开通异地就医，详情需要拨打当地医保中心电话。以上步骤做完，即可持卡在医院收费处当场结算（减免）。第八节 金融社保卡金融社保卡，从字面意思看就是有银行存钱取钱功能、又有社会保障功能，其中社会保障功能包括社保、医保，而使用最广、频率最高的当属医保功能，简单理解就是一张银行卡加医保卡整合在一张卡上。金融社保卡包含102项功能，这里着重讲一下医保功能:1. 个人持社会保障卡在定点医疗机构窗口挂号，通过电话、网上实现预约挂号，通过自助机实现自助挂号、取号等。2. 个人持社会保障卡在定点医疗机构完成就诊、检查、取药等就医服务流程。3. 个人持社会保障卡在定点医疗机构办理住院登记。4. 个人凭社会保障卡及其他相关证明材料申请办理异地就医登记，并将异地就医登记信息写入社会保障卡。5. 个人凭社会保障卡及其他相关证明材料申请办理门诊统筹登记，并将门诊统筹信息写入社会保障卡。6.个人凭社会保障卡及其他相关证明材料申请办理门诊特殊病、家庭病床、特检特治等多种特殊医疗待遇，并将相关信息写入社会保障卡。7.个人凭社会保障卡及其他相关证明材料申请办理医疗费用零星报销。8.记录持卡人医疗保险待遇登记信息。9.记录持卡人医疗交易明细信息。10.记录临时脱网状

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