第三章-骨髓细胞学检查的临床意义
21页1、第三章骨髓细胞学检查的临床意义一、骨髓检查的内容与方法1.骨髓检查的主要临床应用 2.检查的适应证与禁忌证 3.骨髓标本的采集 4.骨髓涂片检查方法 5.骨髓象检查的注意事项 6.骨髓象的分析与报告 1.骨髄检查的主要临床应用(1)诊断造血系统疾病:如各种类型白血病、再生障碍性贫血、巨幼细胞贫血、恶性组织细胞病、戈谢病、尼曼-匹克病、海蓝色组织细胞增生症、多发性骨髓瘤具有诊断价值,也常通过复查骨髓象来评价疗效或判断预后。(2)协助诊断某些疾病:如各种恶性肿瘤的骨髓转移、淋巴瘤的骨髓浸润、骨髓增殖异常综合征、骨髓增生性疾病、缺铁性贫血、溶血性贫血、脾功能亢进和原发性血小板减少性紫癜。(3)提高某些疾病的诊断率:利用骨髓液检验疟原虫、黑热病原虫、红斑狼疮细胞及细菌培养、染色体培养、干细胞培养等,皆可提高阳性率。2.检查的适应证与禁忌证(1)适应证: 外周血细胞成分及形态异常,如一系、二系或三系细胞的增多和减少,外周血中出现原始、幼稚细胞等异常细胞; 不明原因发热,肝、脾、淋巴结肿大; 骨痛、骨质破坏、肾功能异常、黄疸、紫癜、血沉明显增加等;化疗后的疗效观察;其他:骨髓活检、造血祖细胞培养、
2、染色体核型分析、微生物及寄生虫学检查(如伤寒、疟疾)等。(2)禁忌证:由于凝血因子缺陷引起的出血性疾病如血友病;晚期妊娠的孕妇做骨髓穿刺术应慎重。3.骨髓标本的采集 骨髓标本大部分采用穿刺法吸取。骨髓穿刺部位选择一般要从以下几个方面考虑:(1)骨髓腔中红骨髓丰富。(2)穿刺部位应浅表、易定位。(3)应避开重要脏器。临床上常用的穿刺部位包括胸骨、棘突、髂骨、胫骨等处。髂骨后上棘处骨皮质薄,骨髓腔大,进针容易,骨髓液丰富,被血液稀释的可能性小,故为临床上首选的穿刺部位。骨髓穿刺(经髂骨后上棘)示意图骨髓取材满意的指标: 抽吸骨髓时病人有特殊的痛感;抽出的骨髓液中有较多的骨髓小粒和脂肪滴;低倍镜下骨髓小粒形态(瑞-姬氏染色)显微镜下涂片有骨髓特有的细胞如:巨核细胞、浆细胞、造骨细胞、破骨细胞、脂肪细胞、肥大细胞、组织细胞、纤维细胞等;骨髓中中性杆状核与分叶核粒细胞之比值大于血片中的比值。4.骨髓涂片检查(1)普通光镜低倍镜检验:判断骨髓涂片的质量;判断骨髓增生程度;估计巨核细胞系统增生情况;观察涂片边缘、尾部、骨髓小粒周围,有无体积较大或成堆分布的异常细胞。(2)油镜:选择满意的片膜段,观察
3、200500个细胞,按细胞的种类、发育阶段分别计算,并计算它们各自的百分率;仔细观察各系统的增生程度和各阶段细胞数量和质量的变化(见下表)。骨髄有核细胞增生程度五级估计标准增生程度 成熟红细胞:有核细胞 有核细胞均数/Hp 常见病例极度活跃1:1 100 各种白血病明显活跃10:1 50100各种白血病、增生性贫血 活跃20:1 2050 正常骨髓象、某些贫血减低50:1 510 造血功能低下极度减低200:1 5 再生障碍性贫血 骨髓增生程度分级骨髓涂片片尾交界处为油镜下观察的适宜部位5.骨髄象检查的注意事项 确认细胞不能单凭一、两个特点下结论,应综合细胞大小、核质比例、核的形状、染色质结构、核仁、胞质着色和颗粒等条件全面分析判断;各个系统的原始细胞虽各有特征,但极相似,甚难鉴别,除应做相应的细胞化学染色协助区别外,也可根据伴随出现的幼稚细胞或成熟细胞,推测原始细胞的归属;介于两个阶段之间的细胞,不论其来源如何,应统一按成熟方向的下一阶段计算;在特殊情况下,光学显微镜下个别介于两个系统之间的细胞,甚难鉴别,可采用大数归类法(即归入细胞多的细胞系列中)。如介于浆细胞与幼稚红细胞之间的细
4、胞,可归于红细胞。介于淋巴细胞与红细胞之间的细胞亦归为红细胞;若确诊为浆细胞性白血病、淋巴细胞白血病或红白血病时,则应将这些细胞随确诊而划分其归属;实在难以确定类型的细胞,可列为“分类不明细胞”。应通过细胞化学染色、骨髓病理、电镜或集体读片等方法弄清楚类别,或作形态描述记录、照相记录、动态观察,以待进一步明确。6.骨髓象的分析与报告 包括骨髓有核细胞增生程度、粒细胞与有核红细胞比例、粒系统细胞改变、红系统细胞改变、巨核系统细胞改变、淋巴系统细胞改变、单核系统细胞改变和其他血细胞改变。诊断意见种类分为以下几种:(1)肯定性诊断:骨髓呈特异性变化,临床表现又典型者,如各种白血病、巨幼细胞性贫血、多发性骨髓瘤、骨髓转移癌、戈谢病、尼曼-匹克病等。(2)支持性诊断:血象、骨髓象有形态改变,可解释临床表现,如缺铁性贫血、再生障碍性贫血、溶血性贫血等,同时可建议做相应的检查。(3)可疑性诊断:骨髓象有部分变化或出现少量异常细胞,临床表现又不典型,可能为某种疾病的早期或前期或不典型病例者,如难治性贫血等,要结合临床做相应的检查,并动态观察其变化。(4)排除性诊断:如临床上怀疑为原发性血小板减少性紫癜
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