第三章-骨髓细胞学检查的临床意义
第三章骨髓细胞学检查的临床意义一、骨髓检查的内容与方法<大纲要点>1.骨髓检查的主要临床应用 2.检查的适应证与禁忌证 3.骨髓标本的采集 4.骨髓涂片检查方法 5.骨髓象检查的注意事项 6.骨髓象的分析与报告 1.骨髄检查的主要临床应用(1)诊断造血系统疾病:如各种类型白血病、再生障碍性贫血、巨幼细胞贫血、恶性组织细胞病、戈谢病、尼曼-匹克病、海蓝色组织细胞增生症、多发性骨髓瘤具有诊断价值,也常通过复查骨髓象来评价疗效或判断预后。(2)协助诊断某些疾病:如各种恶性肿瘤的骨髓转移、淋巴瘤的骨髓浸润、骨髓增殖异常综合征、骨髓增生性疾病、缺铁性贫血、溶血性贫血、脾功能亢进和原发性血小板减少性紫癜。(3)提高某些疾病的诊断率:利用骨髓液检验疟原虫、黑热病原虫、红斑狼疮细胞及细菌培养、染色体培养、干细胞培养等,皆可提高阳性率。2.检查的适应证与禁忌证(1)适应证: 外周血细胞成分及形态异常,如一系、二系或三系细胞的增多和减少,外周血中出现原始、幼稚细胞等异常细胞; 不明原因发热,肝、脾、淋巴结肿大; 骨痛、骨质破坏、肾功能异常、黄疸、紫癜、血沉明显增加等;化疗后的疗效观察;其他:骨髓活检、造血祖细胞培养、染色体核型分析、微生物及寄生虫学检查(如伤寒、疟疾)等。(2)禁忌证:由于凝血因子缺陷引起的出血性疾病如血友病;晚期妊娠的孕妇做骨髓穿刺术应慎重。3.骨髓标本的采集 骨髓标本大部分采用穿刺法吸取。骨髓穿刺部位选择一般要从以下几个方面考虑:(1)骨髓腔中红骨髓丰富。(2)穿刺部位应浅表、易定位。(3)应避开重要脏器。临床上常用的穿刺部位包括胸骨、棘突、髂骨、胫骨等处。髂骨后上棘处骨皮质薄,骨髓腔大,进针容易,骨髓液丰富,被血液稀释的可能性小,故为临床上首选的穿刺部位。骨髓穿刺(经髂骨后上棘)示意图骨髓取材满意的指标: 抽吸骨髓时病人有特殊的痛感;抽出的骨髓液中有较多的骨髓小粒和脂肪滴;低倍镜下骨髓小粒形态(瑞-姬氏染色)显微镜下涂片有骨髓特有的细胞如:巨核细胞、浆细胞、造骨细胞、破骨细胞、脂肪细胞、肥大细胞、组织细胞、纤维细胞等;骨髓中中性杆状核与分叶核粒细胞之比值大于血片中的比值。4.骨髓涂片检查(1)普通光镜低倍镜检验:判断骨髓涂片的质量;判断骨髓增生程度;估计巨核细胞系统增生情况;观察涂片边缘、尾部、骨髓小粒周围,有无体积较大或成堆分布的异常细胞。(2)油镜:选择满意的片膜段,观察200500个细胞,按细胞的种类、发育阶段分别计算,并计算它们各自的百分率;仔细观察各系统的增生程度和各阶段细胞数量和质量的变化(见下表)。骨髄有核细胞增生程度五级估计标准增生程度 成熟红细胞:有核细胞 有核细胞均数/Hp 常见病例极度活跃1:1 100 各种白血病明显活跃10:1 50100各种白血病、增生性贫血 活跃20:1 2050 正常骨髓象、某些贫血减低50:1 510 造血功能低下极度减低200:1 5 再生障碍性贫血 骨髓增生程度分级骨髓涂片片尾交界处为油镜下观察的适宜部位5.骨髄象检查的注意事项 确认细胞不能单凭一、两个特点下结论,应综合细胞大小、核质比例、核的形状、染色质结构、核仁、胞质着色和颗粒等条件全面分析判断;各个系统的原始细胞虽各有特征,但极相似,甚难鉴别,除应做相应的细胞化学染色协助区别外,也可根据伴随出现的幼稚细胞或成熟细胞,推测原始细胞的归属;介于两个阶段之间的细胞,不论其来源如何,应统一按成熟方向的下一阶段计算;在特殊情况下,光学显微镜下个别介于两个系统之间的细胞,甚难鉴别,可采用大数归类法(即归入细胞多的细胞系列中)。如介于浆细胞与幼稚红细胞之间的细胞,可归于红细胞。介于淋巴细胞与红细胞之间的细胞亦归为红细胞;若确诊为浆细胞性白血病、淋巴细胞白血病或红白血病时,则应将这些细胞随确诊而划分其归属;实在难以确定类型的细胞,可列为“分类不明细胞”。应通过细胞化学染色、骨髓病理、电镜或集体读片等方法弄清楚类别,或作形态描述记录、照相记录、动态观察,以待进一步明确。6.骨髓象的分析与报告 包括骨髓有核细胞增生程度、粒细胞与有核红细胞比例、粒系统细胞改变、红系统细胞改变、巨核系统细胞改变、淋巴系统细胞改变、单核系统细胞改变和其他血细胞改变。诊断意见种类分为以下几种:(1)肯定性诊断:骨髓呈特异性变化,临床表现又典型者,如各种白血病、巨幼细胞性贫血、多发性骨髓瘤、骨髓转移癌、戈谢病、尼曼-匹克病等。(2)支持性诊断:血象、骨髓象有形态改变,可解释临床表现,如缺铁性贫血、再生障碍性贫血、溶血性贫血等,同时可建议做相应的检查。(3)可疑性诊断:骨髓象有部分变化或出现少量异常细胞,临床表现又不典型,可能为某种疾病的早期或前期或不典型病例者,如难治性贫血等,要结合临床做相应的检查,并动态观察其变化。(4)排除性诊断:如临床上怀疑为原发性血小板减少性紫癜的患者,其骨髓中血小板易见、巨核细胞无成熟障碍,即可排除原发性血小板减少性紫癜的可能性。(5)形态学描述:骨髓象有些改变,但提不出上述性质诊断意见,可简述其形态学检查的主要特点,并建议动态观察,尽可能提出进一步检查的建议。二、骨髄细胞形态学<大纲要点>1.正常血细胞形态学(Wright染色)(1)粒细胞系统形态1)原始粒细胞:胞体直径1018m,圆形或类椭圆形。胞核较大,约占细胞的2/3以上,核染色质呈细粒状,排列均匀,无浓集,核膜较模糊。核仁25个,较小,清楚。胞质量少,呈透明天蓝色,绕于核周,无颗粒。2)早幼粒细胞:胞体直径1220m,圆形或椭圆形。胞核大,核染色质较原粒粗糙,核仁常清晰可见。胞质量较多,呈淡蓝、蓝或深蓝色,浆内含紫红色非特异性的天青胺蓝颗粒。3)中幼粒细胞:中性中幼粒细胞:胞体直径1018m,圆形。胞核椭圆形或一侧开始扁平,占细胞的1/22/3,染色质聚集成索块状,核仁消失。胞质量多,内含中等量、大小较一致的特异的中性颗粒。嗜酸性中幼粒细胞:胞体直径1520m,胞核与中性中幼粒细胞相似。胞质内充满粗大、均匀、排列紧密、橘红色的特异的嗜酸性颗粒。嗜碱性中幼粒细胞:胞体直径1015m。胞核椭圆形,轮廓不清楚,核染色质较模糊。胞质内及核上含有数量不多、排列零乱、大小不等的紫黑色特异的嗜碱性颗粒。4)晚幼粒细胞:中性晚幼粒细胞:胞体直径1016m,呈圆形,胞核明显凹陷,但其凹陷程度一般不超过核假设直径的一半。核染色质粗糙,排列更紧密,呈小块,并出现副染色质(即块状染色质之间的空隙),核仁无。胞质量多,染浅红色,充满中性颗粒。嗜酸性晚幼粒细胞:胞体直径1016m,胞核在中央或偏一侧,呈肾形或椭圆形。胞质充满着嗜酸性颗粒。嗜碱性晚幼粒细胞:胞体直径1014m。胞核固缩呈肾形,轮廓模糊。胞质内及核上含有少量、分布不匀的嗜碱性颗粒。5)杆状核粒细胞:中性杆状核粒细胞:胞体直径1015m,圆形。胞核凹陷程度超过核假设直径的一半,核径最窄处大于最宽处1/3以上,形态弯曲成带状,核染色质粗糙呈块状,核两端钝圆染深紫红色。胞质充满中性颗粒。嗜酸性杆状核粒细胞:胞体直径1116m,圆形。胞核与中性杆状粒细胞相似。胞质充满着粗大的橘红色嗜酸性颗粒。嗜碱性杆状核粒细胞:胞体1012m。胞核呈模糊杆状。胞质内及胞核上含有紫黑色、大小不匀、数量较少的嗜碱性颗粒。6)分叶核粒细胞:中性分叶核粒细胞:胞体直径1014m,圆形。胞核分叶状,常分25叶,核染色质浓集或呈较多小块。胞质丰富,浆内分布着细小紫红色中性颗粒。嗜酸性分叶核粒细胞:胞体直径1116m,胞核多分为两叶。胞质充满着粗大呈橘红色嗜酸性颗粒。嗜碱性分叶核粒细胞:胞体直径1012m,胞核可分34叶或分叶不明显。胞质嗜碱性颗粒呈紫黑色,大小不一,分布不均,常掩盖在核上。粒系细胞形态特点总结:(2)红细胞系统形态1)原始红细胞:胞体直径1525m,圆形或椭圆形,边缘常有钝角或瘤状突起。胞核圆形、居中或稍于一旁,约占细胞直径的4/5,核染色质呈颗粒状,比原始粒细胞粗而密,核仁13个,胞质量少,深蓝色,不透明,在核周围常形成淡染区。2)早幼红细胞:胞体直径1520m,圆形或椭圆形。胞核圆或椭圆形,占细胞2/3以上,核染色质可浓集成粗密的小块,核仁模糊或消失,胞质量多,染不透明蓝或深蓝色,仍可见瘤状突起及核周淡染区。3)中幼红细胞:胞体直径815m,圆形。胞核圆形或椭圆形,约占细胞的1/2,核染色质凝聚成索条状或块状,其中有明显空隙,核仁消失。胞质内血红蛋白形成逐渐增多,可呈嗜多色性。4)晚幼红细胞:胞体直径710 m,圆形,胞核圆形,居中或偏位,占细胞1/2以下,核染色质聚集成数个大块或凝缩成紫黑色团块状,胞质量较多,浅灰或浅红色。5)网织红细胞:为晚幼红细胞刚脱核的分化阶段,直径89m,胞质内仍含嗜碱物质,属未成熟红细胞。6)红细胞:正常红细胞平均直径7.2m,形态呈双面微凹之圆盘状,中央较薄,边缘较厚,染色后呈淡红略带紫色,中央部分淡染,无核。红细胞系统形态特点总结(3)单核细胞系统形态1)原始单核细胞:胞体直径1425 m,圆或椭圆形。胞核较大,圆形、类圆形。核染色质纤细,呈疏松网状,核仁多数1个且大而清楚。胞质较丰富,呈灰蓝色,不透明,边缘不规则,有时可见伪足状突出。2)幼稚单核细胞:胞体直径1525m,圆形,不规则形。胞核圆或不规则形,呈扭曲折叠状,核染色质较原单核细胞粗糙疏松,呈丝网状,无核仁。胞质较多,染灰蓝色,可见细小染紫红色的天青胺蓝颗粒。3)单核细胞:胞体直径1220m,圆形或不规则形,胞核形态不规则并有明显的扭曲折叠。核染色质较细致,疏松呈丝网状或条索状。胞质量多,染灰蓝色和淡粉红色,胞质内见细小的、分散均匀的灰尘样紫红色天青胺蓝颗粒。4)巨噬细胞:单核细胞进入组织内变成巨噬细胞。(4)淋巴细胞系统形态1)原始淋巴细胞:胞体直径1018 m,圆或椭圆形。胞核大,位于中央或稍偏一侧,圆或椭圆形、核染色质细致,呈颗粒状,但比原粒细胞稍粗,排列匀称,核膜浓厚,界限清晰,核仁12个,胞质极少,呈淡蓝色,透明,核周界明显,无颗粒。2)幼稚淋巴细胞:胞体直径1016m,胞核圆或椭圆形,核仁模糊不清或消失,核染色质仍较细致。胞质较少,淡蓝色,偶有少许天青胺蓝颗粒。3)淋巴细胞:大淋巴细胞:胞体圆形,直径1215m,胞核椭圆形稍偏一侧,核染色质排列紧密而均匀。胞质较多,呈清澈的淡蓝色,可有少量大小不等的天青胺蓝颗粒。小淋巴细胞:胞体圆形,直径69m,胞核圆形或有小切迹,核染色质聚集紧密成大块状。胞质量很少,颇似裸核,如可见,呈淡蓝色,一般无颗粒。(5)浆细胞系统形态1)原始浆细胞:胞体直径15