医院案例剖析之台州医院：标准引领VAP改善

1、标准引领VAP改善,01,执行标准背景,浙江省台州医院是一家集医疗、科研、教学、预防为一体的三级甲等综合性医院，其前身1901年英国传教士创建的恩泽医局现在是恩泽医疗中心（集团）总部所在地和主体。目前开放床位1800余张，共有在职人员3000余人，高级职称人员490人、硕博士415人，年服务门诊病人226.7万人次、服务住院病人9.5万人次、手术例次4.17万。,3个浙江省医学 重点扶植学科,20个台州市医学重点学科,14个浙江省区域专病中心,4.17万,9.5万,226.7万,服务门诊病人,服务住院病人,手术例次,2016年,三级甲等综合性医院,1989年建科,浙江省区域专病中心,床位51张，面积1640平方米,台州市重点学科,呼吸机1:1配备,床护比1:3,负压病房2间，单人间2间,医院感染管理制度,医院感染信息化 监测系统,院级人工气道 管理小组,02,执行标准计划,拔管评估,床头抬高,口腔护理,无菌技术,声门下吸引,镇静评估,气切部位,管道清洁消毒,无菌水,VAP的预防和控制措施,科内质量改进小组认识差距，对比标准，现场调查，发现预防和控制措施不到位的主要集中在口腔问题、床头抬

2、高、拔管评估、无菌技术,策略,单位：,目标,10.55,8.28,中国大陆12个省及直辖市共46所三甲医院的ICU的VAP发病率多中心前瞻性监测显示2014年VAP发生率平均为8.89 ，P50为8.28。我们希望将VAP控制在国内前50%水平，目标值设定为8.28。,03,执行标准过程,3.1,构建标准化口腔护理流程,纱布擦拭+口腔冲洗,科内统一机械通气患者口腔护理的时间和频次。方式由原先的棉球擦拭更改为纱布擦拭结合口腔冲洗的方式，这样可以有效清除口腔植入细菌，预防呼吸机相关性肺炎的发生。,2013年呼吸机相关性肺炎预防与治疗指南研究的分析推荐，机械通气患者使用氯己定溶液可降低的发生率。我们通过实证结论，使用.氯己定溶液作为口腔护理液,统一口腔护理时间,12：00-20：00-4：00,（图一）,（图二）,（图三）,（图四）,（图五）,（图六）,（图七）,口腔护理操作标准作业书,管床护士每天根据口腔护理清洁评估表，评估患者的口腔清洁度。当评分低于8分时，则提示需要增加口腔护理频次，并持续关注患者的口腔情况变化,牙,颚,3.2,实施体位管理,医生重视,护士落实,护理员配合,共识：除禁忌

3、症外，所有气管插管患者均应保持30-45体位,重症医学科全员达成共识，除禁忌症外，所有气管插管患者均应保持30-45体位。这一项标准的实施，需要医生重视、护士落实、护理员配合。科内开展了针对护理员抬高床头重要性的认知教育，以保证规范的落实。,床头角度精准化管理,节约时间和人力-准确率高-抬高角度准确-提高依从性,浪费时间和人力，经验判断角度，依从性低,传统病床缺点,“沙滩椅”体位,2016年6月，Journal of Neuroscience Nursing杂志刊载了Vickie Larrow等学者发表的一篇有关预防VAP的review，提出了“沙滩椅”体位，我们结合临床护理经验，将“沙滩椅”体位定义为床头抬高30，膝部屈曲10，并在床尾放置方形垫，有效防止体位下滑,效果：有效保持患者30体位不下滑,床头抬高30纳入科室医疗质量核查单。医疗组每天定时巡查床头抬高情况，及时反馈,新增“抬高床头30”医嘱。通过医嘱的形式，加强护理人员的责任心和自我约束，促使床头抬高措施的落实,每班观察、督导,纳入交接班内容,护理质量考核,全体护士每月会对护理员床头抬高的配合情况进行测评，对执行力低的护理员

4、及时告诫、提醒。,床头抬高纳入护士交接班重点内容；护理组长每班观察、督导，对存在的问题及时反馈至本人；床头抬高纳入到护理质量考核内容,3.3,规范气管插管拔管流程,共识：机械通气患者尽早拔管,执行每日脱机checklist表,改进前，判断患者是否可以拔管凭借主管医生的经验，不同医生判断能否脱机拔管结果不同；另外病人达到拔管指征，主管医生没有评估，这样就延长了机械通气时间，导致VAP发生率升高,现状1呼吸机相关肺炎的预防和控制措施中建议临床对气管插管的病人早期拔管，但是未对拔管的实施给予指导性意见 现状2 气囊放气前或拔出气管插管前应确认气囊上方的分泌物已被清除，但因临床条件限制，无法采取直视下吸引方式，确定气囊上方的分泌物已被清除 现状3 科室未制定气管插管拔管流程,科内质量改进小组，根据2014中国麻醉学指南与专家共识，制定气管插管患者的拔管流程，强调在深吸气末拔出气管插管，拔管后嘱病人咳嗽、咳痰，有效防止肺部误吸的发生。,3.4,规范医务人员无菌操作,吸痰操作视频,纠错视频,理论培训,外出进修、学习,院感专家授课,恩泽医疗重症医学, 反馈,影响无菌操作关键点, 吸痰, 手卫生, 监

5、测, 培训,微信公众平台,配备足够的非手触式洗手设施和速干手消毒液，方便医务人员使用,直接观察,视频观察,科内感控护士每周随机抽查三次，采用直接观察、视频观察方式，真实反馈科内手卫生依从性。采用视频监控系统后，夜间手卫生依从性明显改善,手卫生监测系统数据显示，2017年重症医学科速干手消毒剂平均每床日消耗量96.6ml，同比2016年平均每床日消耗量增加26.2ml，间接反映了医务人员洗手依从性提高,手卫生监测系统,3.5,构建呼吸机相关性肺炎监督、反馈系统,实现气管插管跟踪 医生及时上报院感病例 感控员对数据进行监测 每月对VAP数据进行监督、分析 每季度汇总、分析VAP监测相关指标,ICU呼吸机使用情况,呼吸机使用情况（插管者）,ICU病人目标性监测,呼吸机相关性肺炎发生率，院感漏报率作为科室真北指标，进行可视化展示，定时分析，发现异常，持续改进,04,执行标准成效,单位：,17%,89%,35%,95%,25%,90%,口腔护理合格率从改进前17%提高到89%,30体位合格率从改进前35%提高到100%,夜间床头抬高依从性明显增高25%-90%,表示合格率,表示合格率,2017年1-10月，科室共完成975例次气管插管拔管，无一例次发生肺部误吸、心血管应激、低氧血症、呼吸衰竭并反症,1王楠, 卢先本, 杨伟英,等. ICU患者应用口腔护理液降低呼吸机相关性肺炎的临床研究J. 中华医院感染学杂志, 2016, 26(14):3342-3344.,集团课题,论文,重症医学科王雯丹参加第二届“医院感染防控最佳临床实践”讲课比赛，获得壁报类优秀奖,重症医学科金莹莹参加浙江省医院感染防控最佳临床护理实践讲课大赛获呼吸机相关性肺炎预防策略项目三等奖,05,执行标准总结,无法动态监控手卫生执行情况 传统抬高床头方式无法进行有效测量 床头抬高30后，导致患者体位容易下滑,病房内安装视频监控，24小时不间断观察手卫生执行情况 医院投入资源，配备医用可视电动床 科室成员群策群力，基于循证，采用“沙滩椅”体位，有效防止患者体位下滑,困难,对策,本案例基于循证，采用质量管理工具，专家共识，制定和落实呼吸机相关性肺炎预防和控制规范。通过规范口腔护理、床头抬高、无菌操作、拔管评估的操作，降低了呼吸机相关性肺炎的发生率。 全民动员是关键，科主任重视是基础，科学的质量管理方法是保障。,

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