舒芬太尼在icu镇痛中的应用-县人民医院icu
70页1、舒芬太尼在ICU镇痛中的应用,南华大学附属第二医院重症医学科 罗勇,重视对疼痛的评估,“疼痛是组织损伤或潜在组织损伤所引起的不愉快感觉和情感体验”,世界卫生组织WHO、国际疼痛研究协会IASP,疼痛是第五生命体征,疼痛和焦虑,疼痛诱发循环中儿茶酚胺的增加引起小动脉血管收缩,减少组织灌注,降低组织氧分压。 疼痛引发代谢亢进导致的高血糖、脂类分解和肌肉分解提供蛋白质基质。 疼痛抑制自然杀伤细胞的活性,免疫系统的一个关键功能,同时减少细胞毒性T细胞的数量以及降低噬中性粒细胞的噬菌活性。 急性疼痛可能是发展使人衰弱的慢性病,持久的、经常性神经性疼痛的最大的风险因素。,对于接受机械通气的患者,中重度疼痛的发生率: 操作过程中为56% 静息状态下为33%,ICU患者现状,重症患者处于强烈的应激环境中 ,Now I know why they call it icu !,强烈持久的应激反应对机体造成的损害,交感神经兴奋 神经-内分泌-免疫系统的变化 炎性反应,交感肾上腺髓质系统,交感神经纤维末梢释放去甲肾上腺素 肾上腺髓质释放肾上腺素 血中儿茶酚胺浓度上升,在实验性失血性休克动物中,血浆儿茶酚胺浓度
2、可为正常的几十倍至200倍。 蛛网膜下腔出血的患者血浆中去甲肾上腺浓度在48小时内升高3倍,至少持续7-10天。 动物实验表明:颅内压急剧增高的狗血浆中肾上腺素的水平为正常的1000倍,而逐渐增高为200倍。 Shivalkar B,Van Loon J, Wieland W,et al.Increase intracranial pressure on myocardial structure and function.Circulation,1993,87:230-239. Naredi S, Lambert G, Eden E, et al. Increased sympathetic activity in patients with subarachnoid hemorrhage. Stroke 2000,31:901-906.,下丘脑垂体肾上腺皮质系统,机体创伤后,通过传人神经投射于蓝斑和下丘脑,合成和分泌大量的促肾上腺皮质激素释放激素,刺激垂体前叶释放促肾上腺皮质激素,肾上腺皮质合成和释放糖皮质激素。,糖皮质激素的作用,1、促进蛋白质、脂肪分解,增强糖原异生,升高血糖,以
3、保证重要器官的能量供应 2、提高心血管系统对儿茶酚胺的敏感性 3、降低毛细管的通透性,有利于血容量的维持 4、稳定溶酶体膜,防止或减轻组织损伤 5、抑制化学介质(白三烯、血栓素、前列腺素和 5羟色胺等)的合成,减轻炎症反应,减轻组织损伤 6、降低肾小球入球小动脉的阻力,增加肾小球的滤过率 7、抑制肥大细胞的脱颗粒反应,减少组胺释放,创伤时糖皮质激素受体的变化,糖皮质激素受体表达和功能下调 糖皮质激素受体的改变参与了严重创伤后机体应激反应紊乱的发生 与继发性全身损害的发生发展密切相关,其他激素,神经内分泌系统对免疫的调控,淋巴细胞数目减少 CD4+/CD8+比值减小 T细胞、B细胞增殖抑制 NK细胞活性降低,细胞因子的改变,1、肿瘤坏死因子(TNF-):失血无创伤者在出血后2小时TNF-浓度达顶峰,出血伴创伤者TNF-浓度升高在4小时达顶峰。 2、IL-6:出血伴创伤者1-2小时内明显升高,至少维持1-3天。 3、 IL-1:创伤或失血后,循环中IL-1不升高,但在肺内单核细胞内有IL-1mRNA水平明显升高。 4、 IL-2和IFN-产生下降。,镇静镇痛治疗的根本目的器官功能保护,减轻
4、或消除疼痛及躯体的不适感,减少伤害性刺激。 减少或消除患者的痛苦记忆,改善睡眠。 减轻或消除患者的焦虑、躁动和谵妄。 降低交感神经系统的过度兴奋,降低过度应激反应。 减少炎性损伤,调节免疫功能。,有效的镇静镇痛治疗并不能完全抑制应激反应,严重创伤、大手术、重型颅脑创伤、中风和蛛网膜下腔出血患者在有效的镇静镇痛治疗下,血浆中儿茶酚胺的浓度仍高。,调控应激反应的措施,使用受体阻断剂 使用2受体激动剂 钙通道阻滞剂 非甾体类的抗炎药 抑制炎性反应,镇 痛,镇 静,谵妄的治疗,免疫调理 器官保护,2013 ICU患者镇静、镇痛谵妄指南(IPAD指南),重症患者焦虑、疼痛和谵妄的原因,ICU镇痛药物,ICU临床用药特点,需多种药物和手段合并使用,应注意药物相互作用 需随时调整药物种类和剂量 患者药代/药效动力学不稳定 患者镇痛镇静药物累积量大,ICU理想的镇痛药物,镇痛强度高 易调控 安全性高 不良反应少 代谢产物蓄积少,首选 阿片类药物,阿片受体,阿片受体在脑内分布广泛而不均匀, 主要分为 、 及 型 脊髓胶质区、中央导水管周围灰质、丘脑内侧、中缝核、边缘系统、蓝斑核、纹状体、下丘脑均有高密度
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