骨一科新版护理常规

1、骨一科新版护理常规骨一科新版护理常规文件名称：半月板损伤行膝关节关节镜手术文件名称：半月板损伤行膝关节关节镜手术护理常规护理常规文件编号：文件编号：01制定日期：制定日期：2008.6修订日期：修订日期：2012.3修订次数：修订次数：第二次第二次半月板损伤多由扭转外力引起，当一腿承重，小腿固定在半屈曲，外展位时，身体及股部猛然内旋，内侧半月板在股骨髁与胫骨之间，受到旋转压力，而致半月板撕裂。扭伤时膝关节屈曲程度愈大，则撕裂部位愈靠后，外侧半月板损伤的机制相同。但作用力的方向相反，破裂的半月板如部分滑入关节之间，使关节活动发生机械障碍，妨碍关节伸屈活动，形成“交锁”。护理问题护理问题/ /关键点关键点1疼痛 2出血 3肿胀 4活动受限 5肌肉萎缩 6关节僵硬 7教育需求初始评估初始评估1基础生命体征、神志、疼痛2生活方式：吸烟、饮酒史3心理、社会、精神状况4家庭支持情况5体重、营养状况6过去史、近期手术史、目前用药情况（高血压、冠心病、糖尿病、呼吸系统疾病等）7活动能力及患膝的活动度8症状：膝关节疼痛，肿胀，膝关节活动受限，关节交锁、弹响持续评估持续评估1神志、生命体征、患肢肢端的血供

2、活动感觉情况2营养状况：有无贫血、低蛋白血症及患者的进食情况3患者对疾病的认知程度，有无焦虑、恐惧4病情及主要症状4.1 疼痛情况：部位、程度、伴随症状，疼痛的诱发因素，疼痛的进展情况等，4.2 皮肤组织损伤情况：观察皮肤组织有无开放性伤口4.3 患肢肿胀情况：观察膝部有无红肿热痛，肿胀的程度4.4 感觉情况：有无麻木异样感4.5 血供情况：足背动脉搏动情况、肢端皮温、颜色、毛细血管充盈情况4.6 活动情况：观察膝关节活动情况5实验室检查：术前常规6放射检查结果：心电图、膝关节正侧位片、MRI7用药情况，药物的作用及副作用干预措施干预措施1体位与活动 急性期，患肢抬高伸膝位放置，患肢禁负荷，患膝制动，积极进行静态股四头肌肌肉收缩锻炼。慢性期减少膝关节的屈伸运动。2饮食 以高蛋白、高维生素、高热量饮食为主，多吃新鲜蔬菜和水果。糖尿病者控制饮食及水果。3心理支持 使患者保持良好的心态，正确对待疾病。可让患者和家属与同种手术患者交谈，可让患者和家属与同种手术成功的患者交谈，从心理上认清接受手术治疗的必要性，对手术要达到的目的及可能发生的并发症与意外事项，有一定的心理准备。4疼痛护理4.1 了

3、解疼痛引起的原因及减轻疼痛的方法，如放松疗法、转移注意力、药物控制，提高患者疼痛阈值，减轻心理负担。4.2 急性损伤 48 小时内，可行膝关节冷敷。4.3 针对疼痛引起的原因，给予相应的处理，如调整体位，解除局部皮肤卡压，脱水消肿治疗。4.4 疼痛原因明确按医嘱尽早给予止痛药，30 分钟后观察止痛效果。5并发症 肌肉萎缩、关节僵硬：积极进行股四头肌等长收缩锻炼。6做好术前准备和术前指导.做好术前常规检查。术后评估术后评估1手术情况：手术方式、术中出血、麻醉等2神志、生命体征、疼痛、氧饱和度、血糖值、患肢肢端的血供活动感觉情况3营养状况：患者的进食情况及有无贫血、低蛋白血症4患者心理状态 有无焦虑、失眠5患者的活动能力6两肺呼吸音、咳嗽咳痰及痰的性质7患肢弹力绷带包扎情况8患膝冷敷情况9留置导尿，尿液的量、色、性状10观察皮肤情况，尤其是骶尾部及患肢足跟皮肤11放射和实验室检查的结果12用药情况，药物的作用及副作用术后干预措施术后干预措施1体位与活动 患肢略屈膝 20-30 度抬高位放置。尽早进行股四头肌等长收缩练习，抬腿练习。可做伸曲膝练习，术后一般可早期下床行走，但不可过早负重，具体

4、时间遵医嘱。合并韧带损伤者，一般需石膏固定，固定期内进行静态股四头肌收缩及直腿抬高练习，解除固定后可进行伸曲膝练习。2饮食 术后 6 小时可进普食，多饮水、多吃水果、蔬菜；保持大便通畅。多进食高蛋白饮食。3心理支持 保持良好的心态，正确对待疾病。4呼吸道管理 鼓励有效咳嗽咳痰，深呼吸。5切口护理 5.1 下肢弹力绷带包扎，观察有无渗血，患者有无感觉绑扎不适。5.2 观察患膝有无红肿热痛。6. 膝关节肿胀 抬高患肢，弹力绷带使用，早期冷敷，主动活动足趾、踝关节。向患者解释膝关节肿胀的原因及减轻肿胀的方法。7. 疼痛护理7.1 有效控制疼痛，保证足够的睡眠。7.2 根据切口疼痛的程度，教会患者减轻疼痛的方法，如放松疗法、转移注意力、药物控制，提高患者疼痛阈值，减轻心理负担。7.3 术后予膝关节冷敷 24 小时。8.导尿管的护理8.1 观察尿液的量、色、性状。8.2 间歇夹尿管，训练膀胱功能，尽早停尿管。8.3 留置者一天 2 次会阴护理。9.并发症的观察与处理 肌肉萎缩、关节僵硬：积极进行股四头肌肌肉收缩锻炼，直腿抬高练习，无韧带损伤可进行伸曲膝练习，遵医嘱早期活动及下床。教育教育1体位与

5、活动 夜间抬高下肢。按医嘱进行下肢的功能锻炼。2饮食 鼓励进高热量，高蛋白，富含维生素易消化的饮食。3心理支持 鼓励患者保持良好精神状态。4劝导戒烟。5介绍药物的名称，剂量，用法，作用和副作用。6膝关节注意保暖。7指导患者定时门诊复查，并说明复查的重要性。如出现膝关节发红、发热、肿胀疼痛明显，及时来医院就诊。8文件名称：膝骨性关节炎行膝关节置换术护文件名称：膝骨性关节炎行膝关节置换术护理常规理常规文件编号：文件编号：02制定日期：制定日期：2008.6修订日期：修订日期：2012.3修订次数：修订次数：第二次第二次膝骨性关节炎，又称为增生性、肥大性或退行性骨关节炎等。由于骨性关节炎是一种缓慢的病理发展过程，代表着关节的衰老，临床上多为中老年人患病，故又称为老年性骨关节炎。护理问题护理问题/ /关键点关键点1疼痛 2呼吸道管理 3出血 4神经损伤 5感染 6肺栓塞 7下肢深静脉血栓、肌肉萎缩 8躯体活动障碍（关节僵硬、压疮、便秘 、坠床跌倒的危险）9.切口乳胶管及引流 10药物(抗凝剂) 11教育需求初始评估初始评估1基础生命体征、神志、疼痛2生活方式：吸烟、饮酒史3心理、社会、精神状况

6、4家庭支持情况5体重、营养状况6过去史、近期手术史、个人史（工作强度、性质）、目前用药情况（高血压、冠心病、糖尿病、呼吸系统疾病等）7目前有无皮肤局部感染灶、有无鼻窦炎、牙龈肿痛、呼吸道感染、尿路感染等8患肢肢端的血供活动感觉情况9活动能力10症状：疼痛、肿胀、膝关节功能障碍、膝内外翻畸形、下肢短缩持续评估持续评估1神志、生命体征、患肢血供活动感觉情况2营养状况：有无贫血、低蛋白血症及患者的进食情况3患者对疾病的认知程度：有无焦虑、恐惧4如有感染，对感染的控制情况5病情及主要症状5.1 疼痛情况：部位、程度、伴随症状，疼痛的诱发因素，疼痛的进展情况5.2 感觉情况：有无麻木异样感5.3 血供情况：足背动脉搏动情况、肢端皮温、颜色、毛细血管充盈情况5.4 膝畸形及活动度6实验室检查结果7放射检查结果干预措施干预措施1体位与活动 适当行走，注意安全，防坠床跌倒。能理解并演示术后功能锻炼的方法。2饮食 以高蛋白、高维生素、高热量饮食为主，多吃新鲜蔬菜和水果，糖尿病者控制饮食及水果，多饮水。3心理护理 保持良好的心态，正确对待疾病。从心理上认清接受手术治疗的必要性，对手术要达到的目的及可能发生

7、的并发症与意外事项，有一定的心理准备。可让患者和家属与同种手术成功的患者交谈。4呼吸道护理 劝服戒烟，有肺部疾病尽早治疗。指导作深呼吸及有效咳嗽。预防感冒。5感染的治疗 及时治疗和处理脚癣、下肢溃疡、感染，体内慢性感染病灶(慢性鼻窦炎，牙齿的慢性炎症)等情况，保护好膝部皮肤，勿在其上使用外用治疗法，并保持清洁。6疼痛护理6.1 有效控制疼痛，保证足够的睡眠。6.2 了解疼痛引起的原因，教会患者减轻疼痛的方法，如药物控制，拄拐行走，理疗。7做好术前准备和术前指导，做好术前常规检查。 术后评估术后评估1手术情况：手术方式、术中出血、输血、麻醉等2神志、生命体征、疼痛、氧饱和度、尿量、血糖值、患肢肢端的血供活动感觉情况3营养状况：患者的进食情况及有无贫血、低蛋白血症4患者心理状态：有无焦虑、失眠5患者的活动能力，对活动的注意事项了解程度及配合情况6两肺呼吸音、咳嗽咳痰及痰的性质7切口敷料及切口愈合情况8切口乳胶管引流量、色、性质、管周敷料 9留置导尿，尿液的量、色、性状；停尿管后排尿的情况10实验室验检查的结果：膝关节正侧位11用药情况，药物的作用及副作用术后干预措施术后干预措施1体位与活动

8、 患肢外展中立伸直位抬高放置，可抬高床尾，在小腿中下段垫薄枕，协助患膝伸直，每 2 小时翻身。术后即可进行肌肉收缩锻炼，伸曲膝关节，外移下肢，踝背伸等功能锻炼。术后第 1 天，间歇进行主动伸屈膝锻炼，两周内膝关节屈曲尽量达到或接近 90 度。按医嘱尽早使用助步器下床活动，由医师协助患者床上锻炼及使用助步器下床。2饮食 术后 6 小时可进普食，多饮水、多吃水果、蔬菜；高蛋白饮食；避免高脂、辛辣饮食。3心理支持 保持良好的心态，正确对待疾病。4呼吸道管理 4.1 氧饱和度监测，氧气吸入 PRN。4.2 鼓励有效咳嗽咳痰，深呼吸。4.3 咳痰困难者，叩背 PRN，雾化吸入 PRN。4.4 如有胸闷、胸痛、气急、氧饱和度异常及时通知医生。5切口护理 5.1 观察切口敷料情况及切口愈合情况,有无红肿热痛、渗液。5.2 切口感染者，协助做好分泌物培养，加强换药。6.疼痛护理6.1 有效控制疼痛，保证足够的睡眠。6.2 根据切口疼痛的程度，教会患者减轻疼痛的方法，如放松疗法、转移注意力、药物控制，提高患者疼痛阈值，减轻心理负担。6.3 预防性用药，电子镇痛泵使用。观察镇痛泵的作用及副作用。6.4 针

9、对疼痛引起的原因，给予相应的处理。6.5 疼痛原因明确按医嘱尽早给予止痛药，30 分钟后观察止痛效果。7.切口乳胶管护理 7.1 妥善固定，保持通畅。7.2 观察引流量、色、性质，保持引流呈负压状态，引流量过多时（手术当天，每小时大于 100ml）通知医生，按医嘱可酌情不用负压。当引流量少于 50ml/天，常规予术后二至三天拔除引流管。8.导尿管的护理8.1 观察尿液的量、色、性状。8.2 间歇夹尿管，训练膀胱功能，尽早停尿管。8.3 留置尿管者一天 2 次会阴护理。9.并发症的观察与处理 9.1 出血：观察生命体征、切口敷料、切口引流、尿量、面色、末梢循环等，补充血容量。9.2 神经损伤：观察患肢的感觉、活动情况。如发现异常，及时汇报医生。9.3 感染（切口、肺部、尿路）：观察切口有无红肿热痛、渗液；咳嗽咳痰情况；尿液的色及性状、有无尿路刺激症；体温，血象，尿常规，胸片变化。切口及时换药， 鼓励饮水，鼓励有效咳嗽深呼吸，保持排尿通畅，卧床时床上活动，病情允许时尽早下床。9.4 肺栓塞：观察神志，生命体征，氧饱和度，胸闷胸痛情况。典型表现咳嗽、胸痛、呼吸困难、低氧血症、意识改变。但有些患者缺乏典型症状或无症状，不注意时易被忽略。预防：患肢抬高位放置，预防感染和防治休克，给氧。如有明显低血氧，又不能用其他原因解释者，有明显的诊断次要指标（如贫血、血小板减少等）可以初步诊断，应密切观察，并应开始治疗。治疗以症状治疗为主。呼吸支持疗法，头部降温，脱水疗法，镇静剂，肝素、低分子右旋糖酐、激素、抑肽酶、利尿剂，严格控制晶体液量，加强抗感染等。9.5 下肢深静脉血栓：观察下肢有无疼痛、肿胀、静脉扩张、腓肠肌压痛。预防，加强小腿肌肉静态收缩和踝关节的活动、理疗、下肢抗栓泵治疗、预防性抗凝治疗、避免在下肢静脉输液。超声有助于其诊断。血栓形成后，避免患肢活动，忌做按摩、理疗等，按医嘱予抗凝溶栓治疗。9.6 肌肉萎缩、关节僵硬：加强宣教膝关节功能锻炼的重要性。加强伸曲膝锻炼。患者常因锻炼时膝关节疼痛明显，害怕锻

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