细菌耐药与抗菌药物的_合理应用施 光 峰上海 复旦大学附属华共享精品课件
42页1、细菌耐药与抗菌药物的 合理应用 施 光 峰 上海 复旦大学附属华山医院,感 染 变 化,菌种改变: G-比例增加: 肠杆菌科葡萄糖不发酵(绿脓、不动、产碱)耐药葡 : MRSA、MRSE真菌 耐药性加重: -内酰胺酶: ESBLs 氨基糖甙类钝化酶,免疫缺陷者感染,临床表现不典型 致病原一般对健康者不致病或少致病 混合感染多,病原菌难定 多系统功能紊乱,必要检查受限,一、细菌耐药性的产生,细菌耐药的主要机制,灭活酶产生,孔蛋白改变,细胞壁/膜 通透性改变,抗生素靶位点改变,灭活酶的产生,-内酰胺酶 氨基糖苷类钝化酶:包括磷酸转移酶、乙酰转移酶和核苷转移酶 氯霉素乙酰转移酶 其它:磷霉素、红霉素乙酰化酶林可霉素、克林霉素乙酰化酶,-内酰胺酶:最主要的灭活酶,目前已发现300多种 新的种类不断出现 对-内酰胺抗生素造成威胁,-内酰胺酶的分子结构分类,-内酰胺酶的分类,Bush K, et al. Antimicrob Agents Chemother 1995;39:1211,临床关注的主要-内酰胺酶,超广谱-内酰胺酶 (ESBLs) 高产头孢菌素酶 (AmpC酶) 碳青霉烯类酶 (金属酶
2、及2f组 -内酰胺酶),由质粒介导的2be类-内酰胺酶 除了能水解青霉素类和一二代头孢菌素外,还能水解三代头孢菌素及单环-内酰胺类氨曲南 被-内酰胺酶抑制剂如克拉维酸(CA)所抑制 产ESBLs细菌是院内感染的主要致病菌之一,Sirot D. J Antimicrob Chemother 1995;36:19,超广谱-内酰胺酶 extended-spectrum -lactamases, ESBLs,产ESBLs菌株的耐药特点,细菌一旦产生此类酶,临床上对所有青霉素类、头孢类(14代)和单酰胺类抗生素耐药,而对碳青霉烯类和头霉烯类较为敏感(2001,NCCLS) 体外对酶抑制剂敏感,但使用酶抑制剂复合药不一定有效,AmpC 酶 特点(1),往往在抗生素(特别是三代头孢菌素)治疗 过程中诱导产生,并有可能选择出持续高产AmpC -内酰胺酶的突变株 所有-内酰胺酶抑制剂均不能解决AmpC酶,相反,克拉维酸是强诱导剂,AmpC 酶 特点(2),突变株不仅对第三代头孢菌素耐药,而且对 -内酰胺类抗生素/酶抑制剂复合物也耐药。目前大约30%50%肠杆菌属、弗劳地枸橼酸菌、沙雷菌等高产AmpC酶
3、碳青霉烯是潜在的AmpC酶诱导剂,但对AmpC酶高度稳定,故没有选择去阻遏突变株的作用,产AmpC酶耐药菌引发的临床后果更严重,产AmpC酶肠杆菌属感染患者死亡率是非耐药菌感染患者的2倍,产AmpC酶细菌感染的患者死亡率高,死亡率%,15%,32%,P=0.03,非耐药菌,产AmpC酶耐药菌,Joseph WC, et al. Ann Intern Med. 1991; 115:585-590,产 ESBL 与 AmpC 的差别,ESBL AmpC耐药谱 多重 多重 对三代头孢 多耐药 耐药 头孢吡肟 多敏感 敏感 哌酮/舒巴坦 大多敏感 耐药 氧哌/三唑 大多敏感 耐药 头霉菌素 敏感 耐药 碳青霉烯类 敏感 敏感,二、细菌耐药性的变迁,革兰阳性菌,需氧革兰阳性菌的感染较前明显增多 特别是甲氧西林(或苯唑西林)耐药株感染的发生率增多 由凝固酶阴性葡萄球菌引起的感染也增多 这与临床上各种留置导管和人工装置使用的增多有关 还出现了耐糖肽类抗生素 (万古霉素和壁霉素) 的肠球菌 尤其是耐万古霉素的屎肠球菌等 耐青霉素肺炎链球菌在许多国家和地区内传播,常见革兰阳性球菌耐药率,革兰阴性菌,连续
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