型糖尿病患者健

1、庆阳市疾病预防控制中心 2014年10月,型糖尿病患者健康管理,健康管理服务规范的主要内容,糖尿病的定义,糖尿病是一组以高血糖为特征的常见的代谢疾病群； 高血糖是由于胰岛素分泌不足和/或作用不足所致； 慢性高血糖可导致各种器官尤其眼、肾、神经、心及血管损害，引起功能不全或衰竭； 遗传及环境因素共同参与了发病过程。,近30年来，我国糖尿病患病率显著增加，1980年全国14省市30万人的流行病学资料显示，糖尿病的患病率为0.67%； 2002年糖尿病的流行情况调查显示，城市人口的糖尿病患病率为4.5%1 2007年6月-2008年5月，一项由杨文英教授牵头的调查研究，14个省和直辖市的46239例20岁以上成年人，结果显示我国糖尿病患病率为9.7%2 2010年，一项由宁光教授等进行的调查研究，纳入98658例成年人，结果显示中国成人糖尿病患病率达11.6%3,1.糖尿病学分会. 中国2型糖尿病防治指南2010 2.YANG WY.et al.N Engl J Med. 2010 Mar 25;362(12):1090-101. 3.Ning Guang, et al. JAMA. 201

2、3;310(9):948-958.,2010年我国糖尿病患者已达1.139亿,我国2型糖尿病诊断率低、达标率低、并发症患病率高,1. Yu Xu,et al. JAMA. 2013;310(9):948-958. 2. Ji LN,et al. BMC Public Health. 2013 Jun 21;13:602. 3.糖尿病学分会. 中国2型糖尿病防治指南2013版.,2型糖尿病患者并发症患病率分别为：高血压34.2%，脑血管病 12.6%，心血管病 17.1%，下肢血管病 5.2%3,2010年中国有糖尿病患者1.139亿，未确诊人群占糖尿病人群的70%1,2013年发表的一项由纪立农教授牵头的研究中，纳入中国2型糖尿病患者238639例，经治疗后患者的达标率为31.78%(HbA1c7%) 2,诊断 率低,达标 率低,并发症 患病率高,诊断标准的设定 糖尿病的临床诊断应依据静脉血浆血糖，而不是毛细血管血的血糖检测结果 采用WHO（1999年）糖尿病诊断标准 目前不推荐在我国采用HbA1c诊断糖尿病 糖尿病漏诊率 指南指出：仅查空腹血糖我国糖尿病的漏诊率较高 建议：已达到糖调

3、节受损的人群，应行OGTT检查 理想选择：同时检查空腹血糖及OGTT后2hPG值,中国糖尿病诊断标准的设定,6,糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南.2013征求意见稿 糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南.2010.,糖代谢状态分类 WHO 1999,糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南.2013征求意见稿 糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南.2010.,7,糖尿病的诊断标准,8,注：空腹状态指至少8h没有进食热量；随机血糖指不考虑上次用餐时间，一天中任意时间的血糖，不能用来诊断空腹血糖受损（IFG）或糖耐量异常（IGT）.尿糖阳性是诊断糖尿病的重要线索，但尿糖不作为糖尿病诊断指标。,糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南.2013征求意见稿糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南.2010.,糖尿病病因学分类 WHO 1999,9,糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南.2013征求意见稿糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南.2010.,我国糖尿病流行的特点和原因,特点 2型糖尿病为主：占90.0%以上 1型糖尿病5.0%，其他类型糖尿病0.7% 经济发达程度与糖尿病患病率有关 发达地区

4、患病率明显高于不发达地区，城市高于农村 未诊断的糖尿病比例高于发达国家 我国新诊断的糖尿病患者占总数的60%，美国约48% 男性、低教育水平是糖尿病的易患因素 男性患病风险比女性增加26%，文化程度大学以下人群糖尿病发病风险增加57% 表型特点 我国糖尿病患者BMI25kg/m2，餐后高血糖比例高 国内缺乏儿童糖尿病的流行病学资料，近年来20岁以下的人群中2型糖尿病患病率显著增加 糖尿病合并心血管疾病常见,原因 城市化 老龄化 生活方式改变 肥胖和超重比例增加 筛查方法 糖尿病患者生存期增加,糖尿病慢性并发症,慢性并发症的病理基础为血管病变，分为大血管病变和微血管病变两种类型。大血管病变包括冠心病、脑血管病和外周血管病等。微血管病变包括糖尿病肾病和糖尿病视网膜病变。 大血管病变：糖尿病患者发生心血管疾病的危险性为非糖尿病（DM）的24倍，且病变发病年龄早、广泛、严重、预后差。心脑血管疾病是2型糖尿病最主要死亡原因。 糖尿病肾病：主要表现为蛋白尿、水肿及高血压，血清肌酐、尿素氮升高，最终发生肾衰竭。,糖尿病性神经病变：主要包括周围神经和自主神经病变。 糖尿病性视网膜病变：是导致失明的主要

5、原因之一。按眼底改变可分早期非增殖型视网膜病变和晚期增殖性视网膜病变。 糖尿病足：指因末梢神经病变，下肢供血不足及细菌感染等引起足部溃疡和肢端坏疽等病变。 感染：感染常见，如皮肤化脓性感染（疖、痈），肺结核，肾盂肾炎，胆道感染，齿槽脓肿和真菌感染（足癣、甲癣、体癣、阴道炎）等。,糖尿病慢性并发症,服务对象,辖区内35岁及以上2型糖尿病患者,糖尿病健康管理服务对象,型糖尿病筛查,每年要提供至少4次面对面的随访,每年应至少进行1次较全面健康检查,服务 内容,筛查,随访,年检,糖尿病健康管理服务内容,2型糖尿病筛查与发现渠道 利用分期分批进行特殊人群体检，如单位集中体检 利用其他体检方式，如司机体检、婚前体检等 通过各级医院门诊、乡镇卫生院及社区卫生服务中心检查 加强对非内分泌专科医生的培训，使之能尽早发现糖尿病 对糖尿病高危人群筛查 居民健康档案：通过建立居民健康档案时的血糖测量和询问，发现糖尿病患者。,糖尿病筛查,糖尿病高危人群,糖尿病筛查,筛查,对工作中发现的2型糖尿病高危人群进行有针对性的健康教育，建议其每年至少测量1次空腹血糖和1次餐后2小时血糖，并接受医务人员的生活方式指导。 将

6、检出的高危人群登记造册。有条件的乡镇、社区可建立高危人群信息库，进行定期随访和管理； 通过门诊、上门随访等途径，给予高危人群个体化生活方式指导，开具“糖尿病健康教育处方”，针对危险因素实施干预。 健康教育内容：什么是糖尿病、糖尿病的危害、糖尿病的危险因素、高危人群定期监测血糖的必要性,高危人群的管理,动嘴、动手、动脑,2型糖尿病患者随访流程图,随访 内容,辖区内35 岁以上确诊为 2型糖尿病的常住居民,1.测量血糖、血压 2.评估是否存在危急情况 血糖16.7mmol/L或血糖 3.9 mmol/L 收缩压180mmHg和或舒张压110mmHg 有意识或行为改变 呼气有烂苹果样丙酮味 心悸、出汗 食欲减退、恶心、呕吐 多饮、多尿 腹痛 有深大呼吸、皮肤潮红 持续性心动过速（心率超过100次/分钟） 体温超过39摄氏度 视力模糊、眼痛,有上述情况之一紧 急处理后转诊，转诊后，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应在2周内主动随访转诊情况,若不需紧急转诊，询问并评估上次随访到此次随访期间的症状。 并存的临床症状 最近一次各项辅助的检查结果 测量体重，计算BMI，检查足背动脉搏动 评

7、估患者生活方式，包括吸烟、饮酒、运动、饮食控制等 评估患者服药情况,转诊,所有随访信息填在糖尿病患者随访服务记录上，相关内容记录到糖尿病患者登记薄中，并反馈给患者（手册），随访信息及时录入本人电子档案管理系统,填写转诊单,足背动脉搏动位置,指导糖友检查足背动脉,2型糖尿病患者健康管理登记薄,李某某,01,男,54岁,1.13,4.9,4.21,5. 6,8.7,11.9,2013,6.8,7.6,7.8,6.7,6.6,6.8,孙某某,02,男,74岁,2.5,2.18,5.20,8. 23,11.9,16.8,6.6,6.8,6.7,6.8,2014,转诊单,转诊单,查看人员信息管理,分类干预,对所有的患者进行针对性的健康教育 与患者一起制定生活方式改进目标 在下一次随访时评估进展 告诉患者出现哪些异常时应立即就诊，如血糖控制平稳的患者，再度出现血糖升高并难以控制；血糖波动大；出现新的靶器官损害；服降糖药后出现不能解释或处理的不良反应等,对确诊的2型糖尿病患者，每年进行1次较全面的健康体检，体检可与随访相结合。健康体检表 内容包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋

8、巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断。 若为老年患者还应进行认知功能、情感状态初筛检查和相关辅助项目，包括血常规、尿常规、肝功能（血清谷草转氨酶、血清谷丙转氨酶和总胆红素）、肾功能（血清肌酐和血尿素氮）、空腹血糖、血脂和心电图检测。 体检结果以书面形式反馈给本人。,糖尿病管理五方面内容,28,糖尿病患者发生微血管病变和大血管病变的风险显著增加，减少糖尿病患者发生大血管、微血管病变的风险依赖于： 高血糖的控制 其他心血管疾病危险因素的控制 不良生活方式的改善 控制糖尿病的治疗方法 不仅需要药物治疗 还需要对血糖和其他心血管危险因素进行监测，以了解控制是否达标，并根据治疗目标调整治疗 糖尿病是一种终身性疾病，糖尿病患者的行为和自我管理能力也是糖尿病控制是否成功的关键。,糖尿病的教育和管理,29,糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南.2013征求意见稿 糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南.2010.,基本原则：限于目前医学水平，糖尿病仍然是终身性疾病，因此应给与糖尿病患者终身的密切医疗关注 近期目标：控制高血糖和相关代谢紊乱来消除糖尿病症状和防

9、止出现急性代谢并发症 远期目标：通过良好的代谢控制达到预防慢性并发症，提高糖尿病患者的生活质量和延长寿命 目标和形式 形式：大课堂式、小组式、个体化的饮食、运动、血糖监测和培养自我管理能力的指导 目标：使患者充分认识糖尿病并掌握糖尿病的自我管理能力,糖尿病的教育和管理 基本原则、目标形式,30,糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南.2013征求意见稿 糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南.2010.,糖尿病的教育和管理 内容,31,糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南.2013征求意见稿 糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南.2010.,初诊方案： 确定个体化的治疗目标 初诊：详细询问糖尿病及其并发症的临床症状、了解糖尿病的家族史 已诊断：复习以往的治疗方案和血糖控制情况，并进行相应体格检查和化验检查 制定最初需要达到的目标及应该采取的措施 随诊方案 查看患者血糖记录手册，分析化验结果如空腹和餐后血糖、HbA1c 讨论饮食及运动方案的实施情况，询问药物的使用剂量、方法及副作用 确定下一步要达到的目标和下一步治疗方案 HbA1c检测 对于血糖控制平稳并达标的患者建议每年测定2次 对于治疗

10、方案改变或血糖控制没能达标的患者，建议每季度测定1次 对于高血压的患者每次随访都要测定血压，根据血压水平调整治疗方案，同时要注意降压药的副作用,糖尿病的教育和管理 糖尿病初诊和随访方案,32,糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南.2013征求意见稿 糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南.2010.,糖尿病的教育和管理 血糖监测,糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南.2013征求意见稿 糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南.2010.,33,糖尿病的教育和管理 自我血糖监测时间点,34,糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南.2013征求意见稿 糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南.2010.,自我血糖监测方案取决于病情、治疗的目标和治疗方案 血糖控制非常差或病情危重住院治疗者：每天监测47次血糖或根据治疗需要监测，直到血糖得到控制 生活方式干预：通过血糖监测了解饮食控制和运动对血糖的影响来调整饮食和运动 口服降糖药者：可每周监测24次空腹或餐后血糖或在就诊前一周内连续监测3天，每天监测7点血糖（早餐前后、午餐前后、晚餐前后和睡前） 胰岛素治疗者：根据胰岛素治疗方案监测血糖 基础胰岛素：监测空腹血糖，根据空腹血糖调整睡前胰岛素的剂量 预混胰岛素：监测空腹和晚餐前血糖，根据空腹血糖调整晚餐前胰岛素剂量，根据晚餐前血糖调整早餐前胰岛素剂量 餐时胰岛素：监测餐后血糖或餐前血糖，并根据餐后血糖和下一餐前血糖调整上一餐前的胰岛素剂量,

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