型糖尿病患者健

庆阳市疾病预防控制中心 2014年10月,型糖尿病患者健康管理,健康管理服务规范的主要内容,糖尿病的定义,糖尿病是一组以高血糖为特征的常见的代谢疾病群； 高血糖是由于胰岛素分泌不足和/或作用不足所致； 慢性高血糖可导致各种器官尤其眼、肾、神经、心及血管损害，引起功能不全或衰竭； 遗传及环境因素共同参与了发病过程。,近30年来，我国糖尿病患病率显著增加，1980年全国14省市30万人的流行病学资料显示，糖尿病的患病率为0.67%； 2002年糖尿病的流行情况调查显示，城市人口的糖尿病患病率为4.5%1 2007年6月-2008年5月，一项由杨文英教授牵头的调查研究，14个省和直辖市的46239例20岁以上成年人，结果显示我国糖尿病患病率为9.7%2 2010年，一项由宁光教授等进行的调查研究，纳入98658例成年人，结果显示中国成人糖尿病患病率达11.6%3,1.糖尿病学分会. 中国2型糖尿病防治指南2010 2.YANG WY.et al.N Engl J Med. 2010 Mar 25;362(12):1090-101. 3.Ning Guang, et al. JAMA. 2013;310(9):948-958.,2010年我国糖尿病患者已达1.139亿,我国2型糖尿病诊断率低、达标率低、并发症患病率高,1. Yu Xu,et al. JAMA. 2013;310(9):948-958. 2. Ji LN,et al. BMC Public Health. 2013 Jun 21;13:602. 3.糖尿病学分会. 中国2型糖尿病防治指南2013版.,2型糖尿病患者并发症患病率分别为：高血压34.2%，脑血管病 12.6%，心血管病 17.1%，下肢血管病 5.2%3,2010年中国有糖尿病患者1.139亿，未确诊人群占糖尿病人群的70%1,2013年发表的一项由纪立农教授牵头的研究中，纳入中国2型糖尿病患者238639例，经治疗后患者的达标率为31.78%(HbA1c<7%) 2,诊断 率低,达标 率低,并发症 患病率高,诊断标准的设定 糖尿病的临床诊断应依据静脉血浆血糖，而不是毛细血管血的血糖检测结果 采用WHO（1999年）糖尿病诊断标准 目前不推荐在我国采用HbA1c诊断糖尿病 糖尿病漏诊率 指南指出：仅查空腹血糖我国糖尿病的漏诊率较高 建议：已达到糖调节受损的人群，应行OGTT检查 理想选择：同时检查空腹血糖及OGTT后2hPG值,中国糖尿病诊断标准的设定,6,糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南.2013征求意见稿 糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南.2010.,糖代谢状态分类 WHO 1999,糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南.2013征求意见稿 糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南.2010.,7,糖尿病的诊断标准,8,注：空腹状态指至少8h没有进食热量；随机血糖指不考虑上次用餐时间，一天中任意时间的血糖，不能用来诊断空腹血糖受损（IFG）或糖耐量异常（IGT）.尿糖阳性是诊断糖尿病的重要线索，但尿糖不作为糖尿病诊断指标。,糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南.2013征求意见稿糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南.2010.,糖尿病病因学分类 WHO 1999,9,糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南.2013征求意见稿糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南.2010.,我国糖尿病流行的特点和原因,特点 2型糖尿病为主：占90.0%以上 1型糖尿病5.0%，其他类型糖尿病0.7% 经济发达程度与糖尿病患病率有关 发达地区患病率明显高于不发达地区，城市高于农村 未诊断的糖尿病比例高于发达国家 我国新诊断的糖尿病患者占总数的60%，美国约48% 男性、低教育水平是糖尿病的易患因素 男性患病风险比女性增加26%，文化程度大学以下人群糖尿病发病风险增加57% 表型特点 我国糖尿病患者BMI25kg/m2，餐后高血糖比例高 国内缺乏儿童糖尿病的流行病学资料，近年来20岁以下的人群中2型糖尿病患病率显著增加 糖尿病合并心血管疾病常见,原因 城市化 老龄化 生活方式改变 肥胖和超重比例增加 筛查方法 糖尿病患者生存期增加,糖尿病慢性并发症,慢性并发症的病理基础为血管病变，分为大血管病变和微血管病变两种类型。大血管病变包括冠心病、脑血管病和外周血管病等。微血管病变包括糖尿病肾病和糖尿病视网膜病变。 大血管病变：糖尿病患者发生心血管疾病的危险性为非糖尿病（DM）的24倍，且病变发病年龄早、广泛、严重、预后差。心脑血管疾病是2型糖尿病最主要死亡原因。 糖尿病肾病：主要表现为蛋白尿、水肿及高血压，血清肌酐、尿素氮升高，最终发生肾衰竭。,糖尿病性神经病变：主要包括周围神经和自主神经病变。 糖尿病性视网膜病变：是导致失明的主要原因之一。按眼底改变可分早期非增殖型视网膜病变和晚期增殖性视网膜病变。 糖尿病足：指因末梢神经病变，下肢供血不足及细菌感染等引起足部溃疡和肢端坏疽等病变。 感染：感染常见，如皮肤化脓性感染（疖、痈），肺结核，肾盂肾炎，胆道感染，齿槽脓肿和真菌感染（足癣、甲癣、体癣、阴道炎）等。,糖尿病慢性并发症,服务对象,辖区内35岁及以上2型糖尿病患者,糖尿病健康管理服务对象,型糖尿病筛查,每年要提供至少4次面对面的随访,每年应至少进行1次较全面健康检查,服务 内容,筛查,随访,年检,糖尿病健康管理服务内容,2型糖尿病筛查与发现渠道 利用分期分批进行特殊人群体检，如单位集中体检 利用其他体检方式，如司机体检、婚前体检等 通过各级医院门诊、乡镇卫生院及社区卫生服务中心检查 加强对非内分泌专科医生的培训，使之能尽早发现糖尿病 对糖尿病高危人群筛查 居民健康档案：通过建立居民健康档案时的血糖测量和询问，发现糖尿病患者。,糖尿病筛查,糖尿病高危人群,糖尿病筛查,筛查,对工作中发现的2型糖尿病高危人群进行有针对性的健康教育，建议其每年至少测量1次空腹血糖和1次餐后2小时血糖，并接受医务人员的生活方式指导。 将检出的高危人群登记造册。有条件的乡镇、社区可建立高危人群信息库，进行定期随访和管理； 通过门诊、上门随访等途径，给予高危人群个体化生活方式指导，开具“糖尿病健康教育处方”，针对危险因素实施干预。 健康教育内容：什么是糖尿病、糖尿病的危害、糖尿病的危险因素、高危人群定期监测血糖的必要性,高危人群的管理,动嘴、动手、动脑,2型糖尿病患者随访流程图,随访 内容,辖区内35 岁以上确诊为 2型糖尿病的常住居民,1.测量血糖、血压 2.评估是否存在危急情况 血糖16.7mmol/L或血糖 3.9 mmol/L 收缩压180mmHg和或舒张压110mmHg 有意识或行为改变 呼气有烂苹果样丙酮味 心悸、出汗 食欲减退、恶心、呕吐 多饮、多尿 腹痛 有深大呼吸、皮肤潮红 持续性心动过速（心率超过100次/分钟） 体温超过39摄氏度 视力模糊、眼痛,有上述情况之一紧 急处理后转诊，转诊后，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应在2周内主动随访转诊情况,若不需紧急转诊，询问并评估上次随访到此次随访期间的症状。 并存的临床症状 最近一次各项辅助的检查结果 测量体重，计算BMI，检查足背动脉搏动 评估患者生活方式，包括吸烟、饮酒、运动、饮食控制等 评估患者服药情况,转诊,所有随访信息填在糖尿病患者随访服务记录上，相关内容记录到糖尿病患者登记薄中，并反馈给患者（手册），随访信息及时录入本人电子档案管理系统,填写转诊单,足背动脉搏动位置,指导糖友检查足背动脉,2型糖尿病患者健康管理登记薄,李某某,01,男,54岁,1.13,4.9,4.21,5. 6,8.7,11.9,2013,6.8,7.6,7.8,6.7,6.6,6.8,孙某某,02,男,74岁,2.5,2.18,5.20,8. 23,11.9,16.8,6.6,6.8,6.7,6.8,2014,转诊单,转诊单,查看人员信息管理,分类干预,对所有的患者进行针对性的健康教育 与患者一起制定生活方式改进目标 在下一次随访时评估进展 告诉患者出现哪些异常时应立即就诊，如血糖控制平稳的患者，再度出现血糖升高并难以控制；血糖波动大；出现新的靶器官损害；服降糖药后出现不能解释或处理的不良反应等,对确诊的2型糖尿病患者，每年进行1次较全面的健康体检，体检可与随访相结合。健康体检表 内容包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断。 若为老年患者还应进行认知功能、情感状态初筛检查和相关辅助项目，包括血常规、尿常规、肝功能（血清谷草转氨酶、血清谷丙转氨酶和总胆红素）、肾功能（血清肌酐和血尿素氮）、空腹血糖、血脂和心电图检测。 体检结果以书面形式反馈给本人。,糖尿病管理五方面内容,28,糖尿病患者发生微血管病变和大血管病变的风险显著增加，减少糖尿病患者发生大血管、微血管病变的风险依赖于： 高血糖的控制 其他心血管疾病危险因素的控制 不良生活方式的改善 控制糖尿病的治疗方法 不仅需要药物治疗 还需要对血糖和其他心血管危险因素进行监测，以了解控制是否达标，并根据治疗目标调整治疗 糖尿病是一种终身性疾病，糖尿病患者的行为和自我管理能力也是糖尿病控制是否成功的关键。,糖尿病的教育和管理,29,糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南.2013征求意见稿 糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南.2010.,基本原则：限于目前医学水平，糖尿病仍然是终身性疾病，因此应给与糖尿病患者终身的密切医疗关注 近期目标：控制高血糖和相关代谢紊乱来消除糖尿病症状和防止出现急性代谢并发症 远期目标：通过良好的代谢控制达到预防慢性并发症，提高糖尿病患者的生活质量和延长寿命 目标和形式 形式：大课堂式、小组式、个体化的饮食、运动、血糖监测和培养自我管理能力的指导 目标：使患者充分认识糖尿病并掌握糖尿病的自我管理能力,糖尿病的教育和管理 基本原则、目标形式,30,糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南.2013征求意见稿 糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南.2010.,糖尿病的教育和管理 内容,31,糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南.2013征求意见稿 糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南.2010.,初诊方案： 确定个体化的治疗目标 初诊：详细询问糖尿病及其并发症的临床症状、了解糖尿病的家族史 已诊断：复习以往的治疗方案和血糖控制情况，并进行相应体格检查和化验检查 制定最初需要达到的目标及应该采取的措施 随诊方案 查看患者血糖记录手册，分析化验结果如空腹和餐后血糖、HbA1c 讨论饮食及运动方案的实施情况，询问药物的使用剂量、方法及副作用 确定下一步要达到的目标和下一步治疗方案 HbA1c检测 对于血糖控制平稳并达标的患者建议每年测定2次 对于治疗方案改变或血糖控制没能达标的患者，建议每季度测定1次 对于高血压的患者每次随访都要测定血压，根据血压水平调整治疗方案，同时要注意降压药的副作用,糖尿病的教育和管理 糖尿病初诊和随访方案,32,糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南.2013征求意见稿 糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南.2010.,糖尿病的教育和管理 血糖监测,糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南.2013征求意见稿 糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南.2010.,33,糖尿病的教育和管理 自我血糖监测时间点,34,糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南.2013征求意见稿 糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南.2010.,自我血糖监测方案取决于病情、治疗的目标和治疗方案 血糖控制非常差或病情危重住院治疗者：每天监测47次血糖或根据治疗需要监测，直到血糖得到控制 生活方式干预：通过血糖监测了解饮食控制和运动对血糖的影响来调整饮食和运动 口服降糖药者：可每周监测24次空腹或餐后血糖或在就诊前一周内连续监测3天，每天监测7点血糖（早餐前后、午餐前后、晚餐前后和睡前） 胰岛素治疗者：根据胰岛素治疗方案监测血糖 基础胰岛素：监测空腹血糖，根据空腹血糖调整睡前胰岛素的剂量 预混胰岛素：监测空腹和晚餐前血糖，根据空腹血糖调整晚餐前胰岛素剂量，根据晚餐前血糖调整早餐前胰岛素剂量 餐时胰岛素：监测餐后血糖或餐前血糖，并根据餐后血糖和下一餐前血糖调整上一餐前的胰岛素剂量,