糖尿病基础知识要点

1、糖尿病基础知识要点,A十六区 张笑燕,三甲模拟检查给我们的启示：专科知识不扎实，跨科知识不知晓！,怎么办？,主要内容,1、糖尿病定义、发展现状、诊断要求 2、糖尿病控制的目标 3、饮食、运动、药物治疗三要素 4、非内分泌科护士临床工作中的注意点 5、健康教育实战一二,糖尿病的定义,糖尿病是一种常见的内分泌代谢疾病，是由多种原因引起胰岛素分泌或作用的缺陷，或者两者同时存在而引起以慢性高血糖为特征的代谢紊乱。,19952025年糖尿病患者数量最多的三个国家,糖尿病患者数（百万）,我院住院内科病人糖尿病分布情况,症状+随机血糖 11.1mmol/L 或空腹血糖7.0 mmol/L 或OGTT中2小时PG11.1 mmol/L；症状不明显时，需另一天再作证实 （2次或2项）。,糖尿病的诊断标准,OGTT使用时注意事项,患者试验前三日内正常饮食（每日碳水化合物的摄入量150g），正常运动量 试验前一日起禁止饮咖啡，吸烟及饮酒 检查前一天晚上8点之后禁食，可少量饮水 将75克无水葡萄糖粉溶于150-300ml温开水中混匀，患者3-5分钟之内饮完。 抽空腹血。自喝第一口开始计时分别于30分钟，60分

2、钟，120分钟，180分钟抽血。,主要内容,1、糖尿病定义、发展现状、诊断要求 2、糖尿病控制的目标 3、饮食、运动、药物治疗三要素 4、非内分泌科护士临床工作中的注意点 5、如何建立健康教育效果,健康的饮食计划,合理控制总热量,保持平衡膳食,维持理想体重,维持理想体重,肥胖患者要减肥：少食多餐定时定量忌吃或少吃零食进食要细嚼慢咽,消瘦患者要增重：增加热量摄入增加一定量优质蛋白补充充足的维生素少吃多餐,理想体重计算,女性：身高（厘米）-105 男性：（身高165厘米）-110 体重允许范围：理想体重10% 肥胖：理想体重超过20% 消瘦：理想体重低于20%,合理控制总热量,不同体型/劳动强度热能需要 （千卡/公斤/天）,合理控制总热量,男性，身高175厘米，体重70公斤，轻度体力活动理想体重17511065公斤 体重允许范围：58.571.5公斤需要总热量=理想体重25=65 25=1625千卡,示 例：,合理热量分配,1/3,1/3,1/3,2/5,2/5,1/5,早餐,中餐,晚餐,或 者,保持平衡膳食，选择多样化,油脂类,奶及奶制品，豆及豆制品,畜禽肉、鱼虾 、蛋类,蔬菜 、水果类

3、,谷类,中国居民膳食指南2007,三大营养物质的平衡,中国2型糖尿病防治指南（2007年）,允许吃水果的条件：血糖控制的比较理想空腹血糖7.8mmol/L餐后血糖10.0mmol/L糖化血红蛋白7.5%病情稳定（不经常出现高血糖或低血糖的情况）,王杰, 等. 解放军健康：饮食与健康,糖尿病患者如何吃水果,王杰, 等. 解放军健康：饮食与健康,糖尿病患者如何吃水果,吃水果的种类,平衡膳食多饮水、限制酒量,糖尿病八字口诀,一斤蔬菜/日 二两主食/顿 三勺油 四种情况下吃水果 五种蛋白质 六克盐 七杯水 八戒烟戒酒保健康,平衡膳食的好帮手膳食纤维,膳食纤维功效： 延缓血糖、血脂吸收，保持大便畅通并减少饥饿感,如何使用好帮手： 每日增加25-30克膳食纤维的摄入量,膳食纤维分类： 可溶性纤维：燕麦、荞麦、水果中果胶、海藻中的藻胶等人工提取物 不溶性纤维：谷物的表皮（粗粮）、水果的皮核、蔬菜 的茎叶、玉米面等,药物治疗,胰岛素应用 1、胰岛素的结构及生理 2、胰岛素的种类 3、临床使用时的注意事项,胰岛素应用新认识（一）,提倡早期应用胰岛素2型糖尿病B-细胞功能缺陷最初表现为早期相胰岛素分泌消失

4、,并由此而导致糖耐量异常及餐后高血糖。早期应用胰岛素（强化泵治疗）有助于迅速控制血糖，解除高血糖的毒性作用,更重要的是减轻胰岛B-细胞的负担,恢复早期相胰岛素分泌。,胰岛素的结构及生理,胰岛素的结构及生理（1）,胰岛素：由51个氨基酸组成的双链多肽激素A链：21氨基酸 B链：30氨基酸 不同物种的胰岛素，氨基酸组成不同,胰岛素的分泌,基础分泌量：12-24U，进餐刺激：24U细胞的胰岛素分泌被葡萄糖传感器调控,胰岛素的结构及生理（2）,胰岛素的种类,胰岛素的种类（1）, 动物胰岛素 猪胰岛素 牛胰岛素 人胰岛素 半生物合成人胰岛素 基因重组人胰岛素：大肠杆菌、酵母 胰岛素类似物 超短效胰岛素 Lispro Aspart 慢作用长效胰岛素 Detemir Glargin,常用胰岛素种类,胰岛素按作用时间分类,超短效：Aspart(诺和锐） Lispro（优泌乐） 短效胰岛素R-Insulin：动物、诺和灵R、优泌林R 中效胰岛素NPH：动物、诺和灵N、优泌林N,预混胰岛素：诺和灵30R，诺和灵50R，优泌林70/30 长效胰岛素：锌悬浊液：PZI（动物）长效人胰岛素类似物：Detemir

5、，Glargin,胰岛素的种类（2）,注射用：400U/10ml/瓶 40U/ml 笔芯： 300U/3ml/瓶 100U/ml,胰岛素剂型,胰岛素的种类（3）,速效胰岛素类似物（1）,作为药物的胰岛素均为含锌的六聚体,吸收和代谢慢胰岛素B链第28位是容易聚合的关键部位(脯氨酸)采用基因技术将其替换成其他氨基酸Aspart: B28脯氨酸天门冬氨酸 （诺和锐）Lispro: B28脯氨酸赖氨酸 B29赖氨酸脯氨酸（优泌乐）,常规人胰岛素,胰岛素的解离时间,胰岛素类似物 Aspart，Lispro,峰值时间=80120 分,峰值时间=4050 分,毛细血管壁,皮下组织,速效胰岛素类似物（1）,Aspart单个氨基酸Asp替代Pro LisproLys/Pro替换,速效胰岛素类似物（2）,速效胰岛素类似物的优点,比常规胰岛素吸收更为迅速，代谢快，作用时间短更好的 降低餐后1小时和2小时的血糖较少发生低血糖更灵活的生活方式在胰岛素泵中使用，较普通胰岛素对血糖的控制更有效,速效胰岛素类似物（3）,慢作用长效胰岛素类似物（1）,Detemir在B链C末端加14碳的脂肪酸链，可与血循环中的白蛋白结

6、合，也可与靶组织中的白蛋白结合。Detemir -白蛋白复合物延长了其半衰期（约14小时）。 Glargin在A链21位和B链C末端修饰，PH4.0时稳定，在皮下中性环境形成微沉淀，缓慢释放。（Aventis LANTUS) 临床多用于睡前注射，控制基础血糖，而不易引起低血糖。,慢作用长效胰岛素类似物-Insulin Detemir Insulin Glargine,Gly,Arg,Arg,慢作用长效胰岛素类似物（2）,来得时是人胰岛素类似物（甘精胰岛素）:在人胰岛素B31-B32-增加了2个精氨酸，A21位由甘氨酸替代天门冬氨酸,慢作用长效胰岛素类似物（3）,来得时缓慢释放的机制,澄清溶液 (PH 4.0)皮下(PH 7.4)注射后 沉淀析出六聚体缓慢释放 作用时间持久,慢作用长效胰岛素类似物（4）,临床使用时的注意事项,1、及时更换针尖(一用一更换） 2、胰岛素种类 3、患者就餐时间 4、胰岛素注射流程 5、血糖监测的注意事项,胰岛素种类,餐前30分钟注射,诺和灵30R、优泌林70/30R、常规胰岛素,餐时注射,诺和锐30 优泌乐25,胰岛素泵（餐时注射）,诺和锐,与进餐无关,诺和

7、灵N,与进餐无关,来得时,血糖监测,血糖检测的必要性,中国糖尿病防治指南提出 由患者在家中采用便携式的血糖仪所进行的血糖自我监测对改善治疗的安全性和质量是必需的。 测血糖也是防治低血糖的重要措施。 用胰岛素治疗的患者和妊娠期的糖尿病患者必须自测血糖，用口服降糖药的患者也最好自测血糖。,检测频率决定因素,糖尿病类型 治疗状况（治疗药物剂量是否稳定） 药物种类 胰岛素种类 经济状况,中国糖尿病防治指南，2004,伴发其他疾病期间或血糖16.7mmol/L（300mg/dl）时, 应测定血、尿酮体,餐前 餐后2小时 睡前 出现低血糖症状时 有空腹高血糖，应检测夜间的血糖,血糖监测时间,关于血糖监测的几个基本概念,1、空腹血糖：指隔夜空腹8小时以上（每天只有一次），早餐前采血测定的血糖值(标准空腹血糖一般不超过早上8时)。中、晚餐前测定的血糖是餐前血糖，不能称为空腹血糖。2、餐前血糖：指早、中、晚餐前测定的血糖。3、餐后2小时血糖：指早、中、晚餐从吃第一口饭时计时后2小时测定的血糖。4、随机血糖： 一天中其他任何时间测定的血糖，如睡前、午夜等。,不同时点血糖监测的意义,1、检测空腹及餐前血糖，

8、有利于发现低血糖； 2、检测三餐后2小时血糖，能较好地反映进食及降糖药是否合适； 3、检测晚上睡觉前血糖，有助于指导加餐，防治夜间低血糖，保证睡眠安全； 4、检测凌晨13时的血糖，有助于发现有没有夜间低血糖，明确空腹高血糖的真正原因。,血糖监测的时间,胰岛素强化治疗、不稳定的1型糖尿病或在改变治疗方案时：7次/天，必要时测凌晨3时血糖 稳定的1型糖尿病：每周检测12次空腹或餐后2小时血糖 2型糖尿病口服降糖药者：每周可测数次空腹及餐后2小时血糖。 稳定的2型糖尿病：每周至少检测12次餐前或餐后2h血糖。 发现高血糖或低血糖时，应加强该时间前后段血糖的监测,血糖监测方法,洗净双手并干燥 检查血糖仪电量及与试纸号是否相符 正确取出试纸 消毒手指并采血，深浅适宜 取适量血液监测 正确处理针头及试纸等废弃物,血糖监测记录,空腹血糖的控制标准如下： (单位：mmol/l), =14 严重超标,请尽快求医,餐后2小时血糖、和随机血糖的控制标准如下：(单位：mmol/l),=20 =严重超标,请尽快求医,血糖监测的注意事项,1、血糖仪的定期校正 1）不要使用过期的模拟血糖液（3个月） 2）不应将模拟

9、血糖液储存在温度超过30的环境中，也不宜冷藏或冷冻。 3）如果模拟血糖液测定结果不是在试纸盒显示的可接受的范围内，应该及时查找原因。,2、血糖试纸的保存和核对,3、采血方法应得当,1、手洗净，温暖末梢指端，酒精消毒后要待干 2、取血量一定要充足 3、勿过度挤压，结果会偏低,4、经常维护血糖仪,1、定期检查、清洁、校准 2、对测试区要小心清洁，用棉签或软布蘸清水擦拭。 3、及时更换电池,健康教育实战练习,教育过程,1. 评 估,4.评 价,2. 计 划,3. 执 行,评估,为什么要评估? 建立信任 确定如何开始 确定家庭角色或其他支持 认识到学习的障碍,有一个区别,糖尿病患者和他们的护理人员对教育的 想要 和 需要 之间存在明显的区别,Genev 1992, Woodcock and Kinmonth 2001,评估,什么信息是这个个体需要的安全的信息? 这个人需要什么 生存技能? 目标 最关注的问题 已经有的知识 目前的健康状况 目前的自我管理技能 文化和健康信仰 建立和谐关系,为什么要学习,计划,共同制定 你想知道什么? 你必须知道什么? 提供选择 个体 集体 共同写下目标,执行,交流是关键 简单的语言 开放性问题 鼓励 积极地反馈 积极认真的态度 积极倾听 重复,执行,确定如何开始 从学习者的愿望开始 最重要的问题放在最开始和最后 有利的环境 从简单到复杂 详细 重复! 重复! 重复!,确保DM教育效果的注意事项,注重社会心理问题 鼓励病人与家属的共同参与 鼓励病员之间的交流 个体化教育,糖尿病教育质量评价,提问 调查表 病人或家属复述演示,教育评价反馈再教育,案例1,病人入院时血糖为：Hi，一周后空腹在13.9mmoL/L，餐后:27.9mmoL/L.医生、护士均认为其依从性差。护士及医生错误的地方在哪里？病人的原因在哪里？怎样进行宣教？,

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