等级医院评审培训

1、等级医院复审模拟检查情况通报,一、模拟检查的目的、意义,二、模拟检查的组织实施,三、检查路径、内容及对应条款,四、体会与总结,一、模拟检查目的、意义,1、预演练：对前期等级复审的准备工作进行战前“演练”； 2、找差距：通过专家模拟检查了解医院目前的状态及存在差距； 3、学方法：通过专家的模拟检查，了解复审的检查方法和切入点； 4、加步伐：通过模拟加快推进全院迎接等级复审的意识、步伐； 5、达共识：形成全院自下而上的以评促建、以评促改、评建并举的共识；,二、模拟检查的组织,检查时间：2016年7月9日07:3012:10 受检科室：神经外科、急诊科 指导老师：成翼娟教授（国家卫计委、省卫计委等级医院评审专家、华西医院管理研究所 管理专家、第44届南丁格尔奖章获得者）陪检人员：院领导：何梅、杨培护 理：王海燕、王玉莲、何芳、邱云、李叶萍、曾丹、王晓燕、李红、赵文君、刘丽华、陈红光、李金学、郭建英、唐毅、娄邦秀,医疗、药事、院感：王文英、陈伟、王晋、李艳萍、宁红、李桂蓉、,二、模拟检查的组织,1、综合管理组 重点负责院级高层管理、行政部门、总务后勤保障部门、部分临床及医技科室的有关情况，承担

2、这部分任务的评审员需要有医院中层以上管理背景（如正在担任或担任过副院长的管理者是更适宜），且对条款中所涉及的部门法律法规要了解，重点法规要熟悉其内容。该组也涉及医疗、护理、药事、院感的医院管理层面的有关问题。,二、模拟检查的组织,2、医疗药事组负责对职能科室和临床、医技科室考核，对手术科室主要关注手术授权管理制度，院科两级管理规定具体落实情况，质量管理体系对质量安全保障如何执行和问题解决的情况；对非手术科室考核重点关注对复杂、疑难疾病如何实施多科室联合诊治，药品应用及药师的作用。由此设计出个案追踪路径和药事系统追踪路径。该组也涉及护理、院感及医院综合管理的有关医疗、药事管理层面的问题。,二、模拟检查的组织,3、护理院感组负责对职能科室和临床、医技科室考核，对手术和有创操作科室考核主要关注围手术期的管理，包括手术安全核查、切口标识、接送患者以及院感和手术并发症的预防等；对非手术科室的考核选择护理难度和护理量大的科室，重点考核在操作过程中患者查对、患者权益、药品使用和院感预防措施的落实。由此设计出个案和院感系统追踪路径进行考核。该组也涉及医疗、药事及医院综合管理的有关护理、院感管理层面的问

3、题,三、检查路径、内容、方法,1,四部电梯,2,巡视病房,3,参加晨交班,4,床旁交接班,5,护士站,6,医生办公室,7,二治疗室,8,危重患者护理,9,抢救车,10,急诊科,检查内容、方法及对应条款,拥挤， 无电梯值班员,现场查看,对应条款涉及内容来自于复审办2015-9-15,调查访谈,7：30四部电梯,涉及条款,清洁工拖走廊的时间与上班高峰时段重叠,拖布滴水、 地面湿滑、 无警示牌、,清洁工具车 毛巾混放，垃圾混装。,检查内容、方法及对应条款,涉及条款,病区走廊,现场查看,调查访谈,主要做些什么？ 目的是什么？ 人员如何分工的？,检查内容、方法及对应条款,晨间护理,3名护理人员服务1名非危重患者,涉及条款,现场查看,调查访谈,晨交班由谁组织？ 人员站位如何定位？ 交班那么多床号，能记住吗？昨夜病情有变化的？ 医生无补充欠妥 交接内容的质量？（如手术患者应交哪些内容？）,检查内容、方法及对应条款,医护 晨交班,值班及交接班制度,涉及条款,现场查看,检查内容、方法及对应条款,床旁交接班,6名护理人员床旁交接，谁是交班者和接班者？ 床旁交接班该交什么?接什么？ 检查时患者准备吃饭，护士

4、应该怎么做？ 患者有何高危警示？ 警示标志及预防措施是否到位？ 手消毒液直接放在患者床上、手消毒液的正确使用？,查对制度 防范跌倒、防范压疮,手卫生,患者十大安全目标,现场查看,调查访谈,问： 手术后或入院第几天？在哪里做的手术？做的何种手术？气管切开时间？心电监护监测的指标是多少？微泵泵入药液及时间剩余量？查看患者皮肤状况，满意。看： 病历，病程记录未及时完成。,床旁交接班,护士在床旁交接班，正遇到医生查房，医护配合、沟通不够,危重病人护理制度,现场查看,调查访谈,涉及条款,检查内容、方法及对应条款,排班表,病人总数=95 一级护理=70， 病危=14 昨日手术人数=3 今日手术人数=？,护士人数=50 休假人数=6,固定床位=109 空床数=14 病区床位使用率,病人情况,床位情况,护理人力资源,一、人员配置情况,查阅资料,调查访谈,涉及条款,由排班表引发的问题,二、人员使用情况,责任组长分管多少个病人？ 责任护士分管多少个病人？ 护士长是否清楚责任护士分管的床位、病人？ 责任组长分配组员，护士长能把控全科人员分管情况吗？ 排班能体现对患者的护理是连续、全程吗？ 有空床时如何动态调

5、配？ 有加床时如何动态调配？,调查访谈,调查访谈,涉及条款,由排班表引发的问题,三、优质护理服务,问：早班是做什么的？ 答：理床 问：早班分管的床位，既要7:30-8:00配液，又要分管床位，如何实现？8:00之后谁来配液体？有配液班为何不从7:30开始配？中途换人配液，导致同一病人的液体由多人配置，患者的安全如何保证？ 问：责任组长、责任护士分管的床位，2天一换床位，如何体现连续全程护理？ 答：责任组长管理危重患者。 问：对于责任护士来说，能很快熟悉分管患者情况吗？ 答：,调查访谈,调查访谈,检查内容、方法及对应条款,首次护理记录单,看到各种警示牌， 问护士长：全科有多少高风险患者？动态评估哪里能看到？如果有专科警示牌需求，护理部有没有规范？,医务人员看到检查，没有任何回应？,查阅资料,调查访谈,检查内容、方法及对应条款,查阅资料 调查访谈 案例追踪,医生办公室,手术医生授权？再授权？如何执行的？ 手术标示如何执行？何时标记，如何标记？ 手术安全核查，第二次签字是什么时候签的？ 传染性疾病的上报途径？如何控制传染源？单间隔离或安置病房位置？ 传染病的管理，分类，上报时限？节假日如何处

6、理？ 非计划再次手术曾作为持续追踪会的案例,问主任时，没有医生进来帮忙，团队意识不好，护士长也应该去“请救兵”,患者十大安全目标-手术安全核查制度,查阅资料,调查访谈,案例追踪,涉及条款,问医生：如果一个肺结核病人到你科就诊，怀疑开放性肺结核，该如何处理？ 答：请会诊，确诊后转入传染病医院。 （应评估其病情，做好防护及隔离）措施,问医生：59个病人，57个一级。分级护理的制定依据是什么？ 答：依据病情 （依据病情和患者自理能力，由医护共同确定护理级别）,传染病管理 分级护理制度,调查访谈,案例追踪,涉及条款,路径内容及检查方法,护理人员接危急值和报告给医生为同一时间？ 护理人员报告医生的2种途径（医生短信和护理人员电话告知） 看：有医嘱、无病程记录？专家意见：不需要处理的危急值也应该有病程记录,危急值,涉及条款,患者十大安全目标-危急值管理制度,案例追踪,调查访谈,现场查看,涉及条款,路径内容及检查方法, Q8h,Bid 的药物如何执行； 尿管护理：安置时间、尿袋更换时间及标识。 查体：查看患者基础护理,危重患者护理,现场查看 调查访谈,涉及条款,路径内容及检查方法,高风险药品,科室有

7、没有高风险备用药品？ 答：无 问：如有病人低钾，需要紧急用钾，怎么办？ 答：借 问：借用规范有吗？其他病人的高危药品如何管理的？ 补答：申请紧急批量 问：紧急批量是如何规定、执行的？ 答： 问：提前一天批量送到病房的高危药品如何管理？答： 问:高危药品当做普通药品管理！,系统追踪 调查访谈,患者十大安全目标-用药安全,涉及条款,路径内容及检查方法,二治疗室，用于清洁的毛巾潮湿混放 在洗手台发现有潮湿的肥皂 问：肥皂做什么用的？ 答：洗毛巾！ 答：一护士对洗手液过敏。（应标注专人使用、且固定地点）,第二治疗室,现场查看 调查访谈,患者十大安全目标执行手卫生规范,涉及条款,路径内容及检查方法,封条管理适合哪些科室？ 药品用原包装盒存放，不建议裸放（不利于交接、识别、效期管理）。 抢救车内高危药品管理标识？ 分隔栏药品标识靠内，不方便查对。 抢救车内用物（空针等）数量是否适合？ 简易呼吸囊消毒及存放方式，面罩应该单独存放。 开口器、舌钳纱布缠绕后能否闭合？ 开口器末端固定是否合理？ 压舌板是木制的，抢救病人时易折断容易引起气管或食道异物？,抢救车管理,现场查看 系统追踪,现场查看 系统追踪,

8、涉及条款,路径内容及检查方法,重要项目（患者主要病情及专科项）缺失如： 手术病人伤口敷料、液体、管道引流通畅？ 介入手术病人穿刺部位、穿刺点，压迫用物、压迫时间？,患者转科 交接记录单,查阅资料 调查访谈,查阅资料 调查访谈,涉及条款,路径内容及检查方法,预检分诊区 问：椅子是做什么用的？ 答:. 问：如何判断病情？ 答：观察面色、表情 问：抢救床摆放应整齐，规范。 模拟：在护士站为病人测血压,急诊科,现场查看 调查访谈,预检分诊的记录不规范（主诉与诊断混淆） 预检分诊未及时总结体现持续改进,路径内容及检查方法,急诊科,现场查看 调查访谈,抢救区： 情景模拟：如果有一名患者，急需气管切开，请立即准备东西。（医生护士的配合、仪器设备的准备、环境的准备等） 护士推起治疗车，治疗车上下都摆满了仪器设备抢救床的定位摆放不规范，影响床头设备的准确适用 洗胃室通风设施不好，不利于异味的排放。,现场查看 调查访谈,路径内容及检查方法,急诊科,现场查看 调查访谈,EICU： 问：急诊科是否必须建ICU 回答：有条件可建，无条件医院中心ICU是否有能随时接诊急诊重症病人的能力，途中如何保证病人安全？,现

9、场查看 调查访谈,涉及条款,四、总结体会,关于评审条款组合的案例说明,评审条款组合分配的框架结构,评价条款组合的意义,（一）体现多层面、多维度评价医院的原则1.依据医院管理中专业技术特点和条款的内在逻辑关系。2.从多个地点(或群体)、多个组别采集出的相关信息，以体现医院在该类别管理中的同质性和连贯性。,评价条款组合的意义,例1 条款42052有多部门共同参与的多重耐药菌管理合作机制。条款42063围术期抗菌药物的预防性使用规范。查看的方式和重点有以下几个方面： 管理体系是否健全：医院多学科、多部门协调管理组织构架有或无，制度流程是否建立并且能够运行，监管职能是否落实，工作效果如何评价等。 由于多重耐药菌防控涉及医院多个部门、多个专业，需要多个学科协作才能完成，一切与患者诊疗活动密切相关的环节都会影响其防控措施的落实，因此采集信息点要包括：环境、设备和耗材、技术操作(有创和无创)等；专业上既要包括手术和非手术临床科室，又要包括医用废弃物的处理科室和环节；人员几乎要涵盖全院所有员工； 需要核实和追溯的信息可来自：病历、检验(查)报告、院感日常监测等资料或信息，从这些信息中看医、护、药师、院

10、感、检验等科室和相关部门合作情况，以此判断该院多部门、多学科协作机制是否有效运行。,评价条款组合的意义,例2 考核一所医院护士配置和人力资源的弹性管理问题。必须通过多个评审员从不同角度、不同维度予以核查。,评价条款组合的意义,由此可见，关于护士配置标准的评价，不仅仅护理组有相应的条款可以进行评价，综合管理组可从医院总体的人力资源配置的角度对护士配置情况进行评估，医疗药事组从确保医疗护理质量的角度对同一个问题也需要进行证实。,评价条款组合的意义,（二）体现现场检查的优势 如何做到既体现现场检查的优势，又能够提高工作效率，避免在一个事件耗费更多精力及由此所产生的判断偏差，总结出像“眼看、口问、手摸、耳听、脑动”以及“观、查、阅、听、访”等一些简单的口诀，以便检查中不遗漏项目。检查项目和信息采集的同质化，也鼓励评审员根据所发现的问题，通过扩大采样地点和对象对出现的问题定位和定性，保证采样覆盖面和获取信息的真实性。1.信息采集前，将相关联的条款采取捆绑方式，通过信息间的关联性把采集点相对集中，然后再通过半结构化方式，即固定某些信息采集的内容和范围，这样既保证信息采集的广度，也保证了应有的深度，减少采样时间，提高效率。,

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