糖尿病诊治进展

1、糖尿病诊治进展杨志华糖尿病诊断中国 2 型糖尿病防治指南（2013 年版）糖尿病诊断标准诊断标准静脉血糖典型三多一少症状典型三多一少症状+ +随机血糖随机血糖11.111.1空腹血糖空腹血糖7.07.0葡萄糖葡萄糖负负荷后荷后2 2小小时时血糖血糖11.111.1或或无糖尿病症状者，需改日重复检查糖尿病诊断中国 2 型糖尿病防治指南（2013 年版）糖代谢状态分类糖代谢分类空腹血糖糖负荷后2小时血糖正常血糖正常血糖FPG2 h PG），同一项目重复检测时 都可能出现互相矛盾的结果。因此医疗人员应该 建议血糖或 HbA1c 在诊断临界值附近的患者 3-6 个月随访。糖尿病分型1、1型糖尿病2、2型糖尿病3、其他特殊类型糖尿病4、妊娠糖尿病糖尿病治疗五驾马 车2015 AACE/ACE指 南2015 AACE/ACE指 南常用降糖药种类口服降糖口服降糖药药非口服降糖非口服降糖药药磺磺脲类脲类胰胰岛岛素素双胍双胍类类胰高血糖素胰高血糖素样肽样肽 -1-1（GLP-1GLP-1） 受体激受体激动剂动剂-糖苷糖苷酶酶抑制抑制剂剂噻唑烷噻唑烷 二二酮酮格列奈格列奈二二肽肽基基肽肽酶酶4 4（DPP

2、-4DPP-4）抑制）抑制 剂剂口服降糖药一览种种类类常用常用药药物物磺磺脲类脲类格列本格列本脲脲，格列吡，格列吡嗪嗪，格列美，格列美脲脲，格列，格列齐齐特特 ，格列，格列喹酮喹酮双胍双胍类类二甲双胍二甲双胍-糖苷糖苷酶酶抑制抑制剂剂阿卡波糖，伏格列波糖，米格列醇阿卡波糖，伏格列波糖，米格列醇噻唑烷噻唑烷 二二酮酮吡格列吡格列酮酮，罗罗格列格列酮酮格列奈格列奈瑞格列奈，那格列奈，米格列奈瑞格列奈，那格列奈，米格列奈钙钙DPP-4 DPP-4抑制抑制剂剂西格列汀，沙格列汀，西格列汀，沙格列汀，维维格列汀，利格列汀格列汀，利格列汀磺脲类降糖疗效最强的口服药物之一A1c作用机制：促进胰岛素的分泌，而不 增加B细胞胰岛素的合成。适用于尚有 一定残存胰岛B细胞功能的患者。格列本脲（优降糖）：2.5mg/片。每日剂量2.5-15mg，如5mg以上分2次口服。（老年人、肾功能不全慎用！）格列齐特（达美康）：80mg/片，每日剂量40-320mg，分1-2次，餐前30分钟。格列吡嗪（美吡达）：5mg/片，每日剂量10-30mg,如10mg以上分2-3次餐前30分钟口服。（瑞易宁为长效制剂，1天1次）。

3、格列喹酮 （糖适平）：30mg/片，每日剂量30-240mg,分3次，餐前30分钟。95%代谢产 物经胆道排出，肾功能不全可用。格列美脲（亚莫利）：12mg/片，每日剂量1-8mg,分1-2次口服。60%尿中排泄，40%经胆汁排泄。肝肾功能不全可用。原发性失效：首次应用月未见明显效果。肥伴或细胞储备 功能低下的型 糖尿病患者；未被认识 的型糖尿病患 者（LADA）。继发 性失效：治疗年后失效的患者，最大 剂量个月后，FBG10mmol/L， HbA1c9.9%处理：寻找诱因（应激、饮食、药物服用 方法），加用或改用其他种类药 物。格列奈类瑞格列奈、那格列奈“餐时调节剂 ”，适用于餐后血糖升高的2型糖尿病患者。起效快，持续时间 短，口服吸收快，改善早期相胰岛素分泌，较好地降低餐后血糖，且受血糖浓度调节 ，低血糖发生率低。经粪 便排泄,无肾毒性适用于肾功能不全患者。缺点：需三餐服用，价格较高。格列奈与磺脲类格列奈格列奈磺磺脲类脲类促泌作用促泌作用改善早相改善早相不能改善早相不能改善早相血糖控制血糖控制餐后血糖餐后血糖部分降部分降 FBG FBG，部分降，部分降 PBGPBG餐后血糖波餐后血

4、糖波动动小小较较多多体重增加体重增加不影响不影响2-5KG2-5KG低血糖低血糖较较磺磺脲类脲类 低低发发生率生率较较高高肾肾功能不全功能不全无禁忌症无禁忌症部分有禁忌症部分有禁忌症双胍类抑制肝糖的产生和输出；增加骨骼肌和脂肪组织对 葡萄糖利用；减少肠道对葡萄糖的吸收；改善周围组织 胰岛素与其受体的结合和受体后作用，从而改善胰岛素抵抗；降糖外作用：降低甘油三酯和胆固醇，降低血小板聚集和血液高凝状态。能降低大血管并发症及死亡率。双胍类二甲双胍适用于超重、肥胖、胰岛素抵抗患者。优点：不引起低血糖；无体重增加。缺点：胃肠道反应；乳酸酸中毒；经肾 排泄，肾功能不全禁用。双胍类不受用餐时间 影响，餐前服用生物利用度更高。当怀疑合并有导致组织 缺氧的疾病（心、肺功能不全）及引起组织 血流减少的疾病（严重感染、休克）时，应停药或慎用。合并有肝功能异常的肝脏疾病时禁用。应用含碘造影剂前1周停用。溃疡 病患者禁用。65岁以上慎用，80岁以上不推荐使用，定期复查肾功。噻唑烷 二酮类 (TDZ)罗格列酮、吡格列酮改善肌肉、脂肪组织 与肝脏对 胰岛素的敏感性，抑制肝糖的产生。适用于超重/肥胖、胰岛素抵抗的患者

5、。优点：低血糖风险 小。缺点：增加体重，起效慢，肝毒性，增加心衰风险 ，增加女性骨折风险 ，花费高.噻唑烷 二酮类 (TDZ)少数患者出现轻 至中度水肿诱发 潜在心衰或加重心衰，以老年患者多见与磺脲类 降糖药或胰岛素合用时可出现体重增加罗格列酮风 波胰岛素种种类类制制剂剂作用作用时间时间开始开始高峰高峰持持续续短效短效重重组组人胰人胰岛岛素素30min30min24h24h58h58h超短效超短效人胰人胰岛岛素素类类似物似物15min15min3045min3045min35h35h中效中效低精蛋白低精蛋白锌锌胰胰岛岛素（素（NPHNPH ）13h13h610h610h1824h1824h长长效效甘精胰甘精胰岛岛素、地特胰素、地特胰岛岛素素12h12h- -24h24h预预混混各种胰岛素的特点各种胰岛素的特点各种胰岛素的特点各种胰岛素的特点各种胰岛素的特点胰岛素种种类类通用名通用名商品名商品名短效短效生物合成人胰生物合成人胰岛岛素素诺诺和灵和灵R R、优优思灵思灵R R重重组组人胰人胰岛岛素素优优泌林泌林R R、甘舒林、甘舒林R R速效速效赖赖脯胰脯胰岛岛素素优优泌泌乐乐、速秀霖、速秀

6、霖门门冬胰冬胰岛岛素素诺诺和和锐锐长长效效甘精胰甘精胰岛岛素素来得来得时时、长长秀林秀林地特胰地特胰岛岛素素诺诺和平和平预预混混双双时时相相门门冬胰冬胰岛岛素素诺诺和和锐锐3030、5050精蛋白精蛋白锌锌重重组赖组赖 脯胰脯胰岛岛素混合注射素混合注射 液液优优泌泌乐乐2525、5050胰岛素生理分泌4:0025507516:0020:00 24:004:00早餐中餐晚餐胰岛素浓度（ U/ml) 8:0012:008:00时间正常人血糖情况血糖(mg/dL)200100006001200时间18002400060015025050 正常人餐后血糖升高200100006001200时间18002400060015025050血糖(mg/dL)正常人餐后血糖升高基础血糖升高血糖(mg/dL)200100006001200时间180024002型糖尿 病060015025050基础血糖升高正常人基础、餐后均升高血糖(mg/dL)200100006001200时间180024002型糖尿 病060015025050餐后血糖升高基础血糖升高正常人未 纠 正 血 糖 时 的 2 型 糖 尿 病 患

7、 者仅基础血糖被纠正200100006001200时间18002400060015025050血糖(mg/dL)正常人基础血糖升高餐后血糖升高仅餐后血糖被纠正200100006001200时间18002400060015025050正常人血糖(mg/dL)基础血糖升高餐后血糖升高胰岛素治疗方案早餐进餐速效/短效胰岛素基础胰岛素 胰岛素作用中餐晚餐睡前次日早餐1. 需要多次注射2. 患者依从性差3. 并非适用于所有患者不足1. 方便餐后血糖控制2. 提供全天基础血糖控制3. 符合胰岛素生理分泌优点使 用 基 础 + 餐 时 方 案 可 以 同 时 降 低 基 础 和 餐 时 血 糖胰岛素治疗方案中餐晚餐睡前次日早餐早餐进餐胰岛素作用模拟餐后第一时相胰岛素分泌速效提供基础血糖控制中效使 用 预 混 胰 岛 素 方 案 同 时 提 供 基 础 和 餐 时 胰 岛 素1. 预混制剂，使用方便 2. 速效成分提供早晚餐后血糖控制 3. 中效成分提供空腹与餐前血糖控制优点胰岛素治疗方案胰岛素泵胰岛素治疗方案人工胰腺新型降糖药物-1胰高血糖素样肽 -1（GLP-1）新型降糖药物-1胰高血糖素样肽 -1（GLP-1）受体激动剂 作用机制新型降糖药物-1GLP-1受体激动剂种类：艾塞那肽（百泌达）利拉鲁达（诺和力）优点：通过多个机制降低血糖降低体重降糖作用是葡萄糖依赖的缺点：需皮下注射给药 ；价格昂贵。新型降糖药物-2作用机制：通过抑制 DPP-4，从而减少GLP-1的失活，增加体内 GLP-1水平，调节 血糖。二肽基肽酶4（DPP-4）抑制剂新型降糖药物-2 二肽基肽酶4（DPP-4）抑制剂品种：西格列汀（捷诺维 ），利格列汀（欧唐宁）阿格列汀（尼欣那），沙格列汀（安立泽）优点：口服给药 ，价格相对 GLP-1激动剂 便宜；不影响体重；无明显胃肠道副作用。新型降糖药物-2新型血糖监测设备谢谢

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