16年 护理文书书写规范 解读
56页1、 护理文书书写规范护理文书书写规范-解读解读 马江帆 185379191862016年9月28日病历书写相关文件病历书写相关文件 1、卫生部关于印发、卫生部关于印发病历书写基本规范病历书写基本规范的通知的通知 201011号号 卫生部卫医政发卫生部卫医政发201011号号.docx2、卫生部关于印发、卫生部关于印发电子病历基本规范(试行)电子病历基本规范(试行)的通知的通知 201024号号卫生部电子病历卫生部电子病历 基本规范基本规范.docx3、卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知、卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知 2010125号号文书的通知文书的通知.doc4、卫生部关于印发、卫生部关于印发医疗机构病历管理规定医疗机构病历管理规定 (2013)31号号医疗机构病历管理规定(医疗机构病历管理规定(2013年版)年版).doc病历书写相关文件病历书写相关文件 1、河南省卫生厅关于印发、河南省卫生厅关于印发河南省医疗机构表格式护理文书书写规河南省医疗机构表格式护理文书书写规范(试行)范(试行)的通知(的通知(2011)106号号通知通知.doc2、河南
2、省卫生厅关于印发、河南省卫生厅关于印发病历书写基本规范实施细则病历书写基本规范实施细则 (2011)107号号病历书写基本规范实施细则病历书写基本规范实施细则.doc3、 电子病历护理文书书写规范电子病历护理文书书写规范的通知的通知电子病历护理文书书写电子病历护理文书书写 规范规范的通知的通知.doc文书与护理安全文书与护理安全 卫生部关于印发卫生部关于印发医疗机构病历管理规定医疗机构病历管理规定(2013)31号号第四章第四章 病历的借阅与复制病历的借阅与复制第十九条第十九条 医疗机构可以为申请人复制门(急)诊病历和住院病历中 的体温单、医嘱单、住院志(入院记录)(入院记录)、手术同意书、麻醉同意书 、麻醉记录、手术记录、病重(病危)患者护理记录病重(病危)患者护理记录、出院记录、输 血治疗知情同意书、特殊检查(特殊治疗)同意书、病理报告、检验 报告等辅助检查报告单、医学影像检查资料等病历资料。文书与护理安全文书与护理安全卫生部关于印发卫生部关于印发电子病历基本规范(试行)电子病历基本规范(试行)的通知的通知 201024号号第四章第四章 电子病历的管理电子病历的管理第二十五条第二十
3、五条 医疗机构应当建立电子病历信息安全保密制度,设定医务人医疗机构应当建立电子病历信息安全保密制度,设定医务人 员和有关医院管理人员调阅、复制、打印电子病历的相应权限,建立员和有关医院管理人员调阅、复制、打印电子病历的相应权限,建立 电子病历使用日志,电子病历使用日志,记录使用人员、操作时间和内容。记录使用人员、操作时间和内容。未经授权,任未经授权,任 何单位和个人不得擅自调阅、复制电子病历。何单位和个人不得擅自调阅、复制电子病历。第二十八条第二十八条 公安、司法机关因办理案(事)件,公安、司法机关因办理案(事)件,需要收集、调取电子病需要收集、调取电子病 历资料的,医疗机构应当在公安、司法机关出具法定证明及执行公务历资料的,医疗机构应当在公安、司法机关出具法定证明及执行公务 人员的有效身份证明后人员的有效身份证明后如实提供如实提供。医嘱单执行规范医嘱单执行规范护理文书书写要求护理文书书写要求I 目录目录护理记录单书写规范护理记录单书写规范体温单书写规范体温单书写规范风险管理、交接与风险管理、交接与 身份识别、健康教育身份识别、健康教育V护理文书书写基本要求护理文书书写基本要求1、病历
4、护理文书书写应当客观、真实、准确、 及时、完整、规范。2、护理文书应当使用中文,通用的外文缩写 和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可 以使用外文,记录日期应当使用阿拉伯数字,记 录时间应当采用24小时。3、电子病历系统应为操作人员提供专有 的身份标志和识别手段,并设置相应的权限; 操作人员需对本人身份识别的使用负责。操作人员需对本人身份识别的使用负责。4、护理人员采用身份识别登录电子病历 系统完成各项记录等操作并给予确认后,系统 应当显示护理人员电子签名。护理文书书写基本要求护理文书书写基本要求5、医嘱须由本医疗机构具备独立执行资质的执行资质的 注册护士执行并签名注册护士执行并签名,执行时间采用24小时制。6、一般情况下,护士不执行口头医嘱,因抢 救急危重患者需要执行口头医嘱时,护士应当复述 一遍无误后执行。执行护士应在抢救结束6小时内依 据医师补记的医嘱签全名和执行时间,并加以注明。并加以注明。护理文书书写基本要求护理文书书写基本要求医嘱单执行规范医嘱单执行规范护理文书书写要求护理文书书写要求I 目录目录护理记录单书写规范护理记录单书写规范体温单书写规范体温单书写规范风险管理、
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