创伤病人失血量评价和成份输血的相关问题资料

1、创伤病人失血量评估和成份输血的相关问题屠伟峰广州军区广州总医院全军临床麻醉中央出血和失血性休克是战创伤常见的严重并发症之一.在常规武器战争中,发生率约1020% ;在核战争时,其发生率可达2030%,或更高.战创伤性出血或休克的临床表现或给机体带来的危害除了 严重的组织或器官损伤伴有大量失血或失液外,还与与伤员过度疲劳、饥饿、脱水、中暑、受寒、感 染等因素有关.与战创伤有关的出血或血容量减少的原因很多,最常见的有：1大量失血如炸伤炮弹、地雷引起的多处伤、肢体残缺、骨折、腹腔脏器伤、血气胸等.2心脏、大血管伤以及内脏出血未被迅速制止；遭受枪弹、弹片伤,或挤压后软组织血管内的血浆大量外渗到组织间隙；心脏损伤或受压导致心脏的血液回流及搏血障碍；5弥漫性血管内凝血或肺动脉栓塞 组织碎片、脂肪颗粒、微血栓等,造成血流障碍,使回心血量及左右心搏血量减少.尽管如此,指战员在受伤的第一时间能得到及时有效的处置及后送,以及前方医院的进行及时、 准确、有效的处理,许多伤员是可以预防致残甚至死亡的,其中正确估计失血量,及时、准确、有效 的输液输血包括适宜的晶胶液体和血液成份 是极其重要的.一、怎样估计失血量

2、和血容量一院前失血量的评估所谓失血量,其实是指循环血容量的丧失,包括血液中无形成份即血浆和有形成份主要是红细胞的丧失,循环血容量丧失过多30%、过快,机体不能及时有效适应和体液补充,就可发生低容量性休克,表现为血压下降、心率增加、头晕、恶心、呕吐、呼吸困难、躁动不安甚至昏睡.因此,失血 量的准确评估包括血液无形成份和有形成份的丧失对科学、合理输血输液、及时恢复有效循环血容量 具有及其重要的临床意义,不容无视.为了能够准确评估失血量,必须对患者入院时全身情况作一评 估,包括患者的年龄、体能、营养及各脏器功能状态,尤其根底红细胞压积Het和血红蛋白Hb,便于对不同手术患者能耐受失血量的最大平安限量进行预测,同时结合手术进程进行实时调整输液种类 和量,以保证手术患者生命体征的平稳.1.观察法观察伤员入院后全身情 况,包括皮肤、口唇、巩膜、 球结膜、眼结膜及粘膜色泽 相对于患者术前根底 Het和 Hb的相应表现和体征作一 根本评估,并对体内Het和Hb动态变化作出最快的初步 判断.伤员入院后及时测量 和记录未经任何处理前的BP和HR非常重要,可间接反映 循环血容量的变化及失血量 的多少,结合病

3、人全身情况休克程度*轻代偿期重神志清醒冷淡模糊肤色,温度苍白,厥冷灰白,湿冷浅静脉收缩,变细萎陷如索脉搏次/分稍快100120 120,细弱收缩期血压正常7090,脉压窄V 70,脉压更窄尿量尿少v 25ml/h估计失血量ml6008008001600 1600失血量占总血容量2035 40*轻度休克为休克代偿期,中、重度休克为休克失代偿期.*以血容量为体重的 7%计算,例如50kg战士,血容量4000ml,失血量700ml为 体重的20%.参考野战外科学及外科学,略加修改.表1判断战伤休克的程度及估计失血量和创伤部位,可以对的失血情况作一粗略估计表1,为及时处理和救治不仅提供依据,还成为证据.SI估计失血量1.010001.520002.03000表2SI*与失血量的关系*正常值：0.50.7假设快速计算患者休克指数 SI=HR/BPs,较单纯BP或HR更能反映患者 的失血情况表2.假设能进行实时监测生命体征、 计算SI,结合全身观察, 应该说对病人的失血情况作出一个比拟正确的评估.此外,也可根据受伤部位对出血量作一评估,例如闭合性骨折时,骨折断端出血量估计：前臂骨折,出血40080

4、0ml.肱骨骨折,出血5001000ml.胫骨骨折,失血7001200mL.股骨骨折失血 15002500ml.胸椎或腰椎骨折,失血 5001000ml.如合并有大面积软组织损伤,失血量必然更多.2.测定Hb或Het法如果时间允许,应及时采血进行Hb或Het测定,以了解患者的现时血液稀释或浓缩情况,为后续处理提供依据.假设未能及时获得术前Hb或Het,那么根据患者的年龄、性别、体能、健康、营养、职别等全身状况,对患者原有正常的Het或Hb值作出评估,并结合实时测得的Het或Hb,可对患者出血情况作出较正确、合理的估算.估算正常Het -实测Het估算失血量ml=一幽十工汇体重kg汉7%000估算正吊Het对于正常健康成人个体来说,根据公式1可以估算出患者术前、术中甚至术后的可能失血量失血 量也是相对的,即相对于不同Het状态下的失血量是不同的,此公式特别适合于急诊抢救性手术病人, 其准确性很大程度上取决于估算正常Het的准确性.对于择期手术患者来说,由于能测得术前正常 Het值,不仅能较正确地、动态性监测失血量,而且对其在术中或术后失血量的耐受性作出评估.根据每 一手术患者综合体质情况

5、,先确定患者耐受的最低平安Het值目标Het,为科学、合理、标准使用血制品提供依据.二院内失血量的评估1 实际失血量的估算术前Het -实测Het八工估算失血量ml体重kg 7% 10002木前Het2.保证目标Het状态下失血量的预计术前Het -目标Het预计失血量ml= 亠?体重kg 7% 10003木刖Het或：预计失血量ml=实测 呼目标Het x体重kgx7%0004实测Het3 显性失血量的评估1浸血纱布中出血量的计算,通常采用称重法,即：浸血纱布失血量ml=浸血纱布重量g -干纱布重量g 1ml/g-所用生理盐水量ml52吸引液中失血量的计算1容量测定法吸引液失血量ml二吸引液总量ml-伤口冲洗水量ml6RBC悬液输给病人,此法估计的失血量可能显著大于实际失血量,这是由于随着血液的不断稀释,出血过程中有形成 分的丧失也相应减少.因此,通过此法估计的失血量,千万不能同样量的全血或 否那么容易发生容量超载现象,重者可诱发肺水肿、右心衰竭甚至死亡.吸引液失血量ml=吸引液总量ml吸引液Hb含量g/L2吸引液Hb测定法术前Hb含量g/ L手术过程中失血量的计算多根据浸血纱布数量

6、或重量公式5、吸引瓶内失血量公式67,并参考患者外周肤色、粘膜颜色、外周毛细血管如球结膜、眼结膜、指趾甲床充盈情况进行粗略估计,有条件者动态监测 Het和Hb的变化.但这种评估带有很浓的主观性,即使有着非常丰富的临床经验,必要的、过多的、过滥的临床用血或血制品时有发生,后者不仅对患者没有好处,反而有感染血源性 传染性疾病的可能.然而,由于对失血量估计严重缺乏,出现严重的血债如Hct20%或Hb6g/L,可随时危及患者的生命平安,重者可引起致残或死亡.因此,如何正确估价失血量,对科学、合理指导 围术期输注输血具有十分重要的临床意义.影响临床工作中显性失血量评估的因素有：创面出血或渗血流至敷料、治疗巾或地面上的显性失血；渗出血的质量即渗出血中Het或Hb水平,后者受原有体内Het或Hb水平,血液稀释情况的影响；冲洗或清洗创面、或胸腹腔的用水量.4.非显性失血的评估主要是手术创面的水份或血浆成份的丧失,与手术部位、创面大小、手术时间长短密切相关.其 它如经气道、皮肤丧失的水份.三血容量的评估容量的概念包括血容量和体液容量两个方面.血容量按体重7%计算,体重50Kg的成年人血容量为3500ml

7、.细胞外液ECF量为体重20%,约1000ml.这局部细胞外液电解质含量与血浆相等,但蛋 白质含量低.在出血性休克和治疗过程中,ECF起着重要的作用,在估计血容量时应同时注意ECF容量.从以往只重视血压改变为重视容量,是一大进步.过去30多年,以中央静脉压CVP动态地观察心排血量、血容量和周围血管阻力三者关系,积累了丰富经验.但在战伤救治条件下,测CVP受到条件限制,可依靠分析伤情和临床体征估计血容量变化.伤员到达后,首先应根据伤情和体征大概估计失血量,初步确定抗休克、麻醉和手术方案.在抗休克及麻醉手术过程中,再根据伤员对治疗的反响,反复评估失血量,血容量丧失有看得见和看不见的,对看得见的容易引起注意,但对看不见的那么易被无视.在战场上或运送途中血容量的丧失,更难以估计.例如大腿中部明显肿胀,其中含液体量约10001500ml,再加骨折端出血量,看见和看不见的血容量丧失可达 25004000mL.曾见一侦察员,地雷炸伤双下肢,未进行液体复苏,直接送入X线室照片,照片完毕,战士已牺牲.对失血量及其严重性的估计不应掉以轻心,一般情况下对实际失血 量往往估计缺乏.胸腹腔内、腹膜后大出血,大面

8、积烧伤时大量液体渗等,由于未看见血液向体外 “丢失或“隐藏于第三间隙,更可能对低血容量估计缺乏.看不见的血容量改变分绝对和相对两种,烧伤和骨折的例子是绝对的血容量改变.相对血容量改变较易无视,例如血管扩张、血管床容量与血容量不相匹配,就显得血容量缺乏,常见于腰麻和硬膜外麻醉及应用氯丙嗪或硫贲妥钠使周围血管扩张时.对代偿期休克伤员,周围血管骤然扩张可致血压 锐降,甚至引起循环骤停,这就是在绝对血容量减少的根底上加上相对血容量缺乏的例子,应引起密 切注意.这正是战伤麻醉初期处理不宜选用椎管内麻醉及硫贲妥钠、氯丙嗪类药物的原因.1942年珍珠港受袭击,当时使用硫贲妥钠静脉麻醉,伤员病死率甚高.这是由于硫贲妥钠抑制心肌和扩张周围 血管,在低血容量条件下循环系统受抑制,再并发喉痉挛、呼吸抑制.所以曾称硫贲妥钠为杀手,是 战伤休克麻醉失误的一个明显例证.周围静脉张力增中,静脉血管收缩,是反映低血容量的较敏感的体征.由于静脉系统容量血客占全身总血容量60%75%.当创伤和失血时,交感肾上腺系统兴奋,儿茶酚胺分泌增加,周围静脉收 缩,使静脉系统内血管床缩小,以适应减少了的血容量.休克时,周围上动脉阻力血管也收缩,所以周围血管变细、皮肤苍白、皮肤温度降低等都是血容量减少的征象.脉率加速是对回心血量减少的代 偿反响,是低容量的表现,故应结合伤情,根据临床体征对血容量的丧失作初始判断,然后反复评估 以修正最初印象,尽量符合实际,以纠正偏差.CVP测定对评估血容量是有价值的参考指征,根本上能动态反映有效血容量是否适宜.由于CVP是反映心收缩力、 周围阻力和血容量三者的动态关系.CVP正常值为512cmH2O, CVP偏低为血容量缺乏而心功能正常,CVP增高常是血容量过多或心力衰竭.但是CVP只反映右房压,低血容量时以左房压最敏感,因此以 CVP反映右心功能滞后于左房压,但能间接反映静脉回心血量.测左房压技术上有困难,一般以肺毛细血管楔压PAWP间接反映左房压,漂浮导管可以测量 PAWP以前一系列压力右 房压、右室压、肺动脉收缩和舒张压,PAWP反映左心室前负荷和右心室后负荷.插入漂浮导管还可以用热敏稀释法测定心输出量 CO,据此可计算血流动力各项参数,例如肺血管阻力和周围血管阻力.CVP对于了解血容量、心脏收缩功能和周围阻力循环功能三大支柱有重要的

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