16年 护理文书书写规范 解读

护理文书书写规范护理文书书写规范-解读解读 马江帆 185379191862016年9月28日病历书写相关文件病历书写相关文件 1、卫生部关于印发、卫生部关于印发病历书写基本规范病历书写基本规范的通知的通知 201011号号 卫生部卫医政发卫生部卫医政发201011号号.docx2、卫生部关于印发、卫生部关于印发电子病历基本规范（试行）电子病历基本规范（试行）的通知的通知 201024号号卫生部电子病历卫生部电子病历 基本规范基本规范.docx3、卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知、卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知 2010125号号文书的通知文书的通知.doc4、卫生部关于印发、卫生部关于印发医疗机构病历管理规定医疗机构病历管理规定 (2013）31号号医疗机构病历管理规定（医疗机构病历管理规定（2013年版）年版）.doc病历书写相关文件病历书写相关文件 1、河南省卫生厅关于印发、河南省卫生厅关于印发河南省医疗机构表格式护理文书书写规河南省医疗机构表格式护理文书书写规范（试行）范（试行）的通知（的通知（2011）106号号通知通知.doc2、河南省卫生厅关于印发、河南省卫生厅关于印发病历书写基本规范实施细则病历书写基本规范实施细则 （2011）107号号病历书写基本规范实施细则病历书写基本规范实施细则.doc3、 电子病历护理文书书写规范电子病历护理文书书写规范的通知的通知电子病历护理文书书写电子病历护理文书书写 规范规范的通知的通知.doc文书与护理安全文书与护理安全 卫生部关于印发卫生部关于印发医疗机构病历管理规定医疗机构病历管理规定(2013）31号号第四章第四章 病历的借阅与复制病历的借阅与复制第十九条第十九条 医疗机构可以为申请人复制门（急）诊病历和住院病历中 的体温单、医嘱单、住院志（入院记录）（入院记录）、手术同意书、麻醉同意书 、麻醉记录、手术记录、病重（病危）患者护理记录病重（病危）患者护理记录、出院记录、输 血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病理报告、检验 报告等辅助检查报告单、医学影像检查资料等病历资料。文书与护理安全文书与护理安全卫生部关于印发卫生部关于印发电子病历基本规范（试行）电子病历基本规范（试行）的通知的通知 201024号号第四章第四章 电子病历的管理电子病历的管理第二十五条第二十五条 医疗机构应当建立电子病历信息安全保密制度，设定医务人医疗机构应当建立电子病历信息安全保密制度，设定医务人 员和有关医院管理人员调阅、复制、打印电子病历的相应权限，建立员和有关医院管理人员调阅、复制、打印电子病历的相应权限，建立 电子病历使用日志，电子病历使用日志，记录使用人员、操作时间和内容。记录使用人员、操作时间和内容。未经授权，任未经授权，任 何单位和个人不得擅自调阅、复制电子病历。何单位和个人不得擅自调阅、复制电子病历。第二十八条第二十八条 公安、司法机关因办理案（事）件，公安、司法机关因办理案（事）件，需要收集、调取电子病需要收集、调取电子病 历资料的，医疗机构应当在公安、司法机关出具法定证明及执行公务历资料的，医疗机构应当在公安、司法机关出具法定证明及执行公务 人员的有效身份证明后人员的有效身份证明后如实提供如实提供。医嘱单执行规范医嘱单执行规范护理文书书写要求护理文书书写要求I 目录目录护理记录单书写规范护理记录单书写规范体温单书写规范体温单书写规范风险管理、交接与风险管理、交接与 身份识别、健康教育身份识别、健康教育V护理文书书写基本要求护理文书书写基本要求1、病历护理文书书写应当客观、真实、准确、 及时、完整、规范。2、护理文书应当使用中文，通用的外文缩写 和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可 以使用外文，记录日期应当使用阿拉伯数字，记 录时间应当采用24小时。3、电子病历系统应为操作人员提供专有 的身份标志和识别手段，并设置相应的权限； 操作人员需对本人身份识别的使用负责。操作人员需对本人身份识别的使用负责。4、护理人员采用身份识别登录电子病历 系统完成各项记录等操作并给予确认后，系统 应当显示护理人员电子签名。护理文书书写基本要求护理文书书写基本要求5、医嘱须由本医疗机构具备独立执行资质的执行资质的 注册护士执行并签名注册护士执行并签名，执行时间采用24小时制。6、一般情况下，护士不执行口头医嘱，因抢 救急危重患者需要执行口头医嘱时，护士应当复述 一遍无误后执行。执行护士应在抢救结束6小时内依 据医师补记的医嘱签全名和执行时间，并加以注明。并加以注明。护理文书书写基本要求护理文书书写基本要求医嘱单执行规范医嘱单执行规范护理文书书写要求护理文书书写要求I 目录目录护理记录单书写规范护理记录单书写规范体温单书写规范体温单书写规范风险管理、交接与风险管理、交接与 身份识别、健康教育身份识别、健康教育V时间点时间点体温单书写规范体温单书写规范1、楣栏项目：包括患者姓名、性别、年龄、 科别、床号、诊断诊断、住院号。患者诊断发生变更患者诊断发生变更 时，在续页上填写变更后的诊断。时，在续页上填写变更后的诊断。 2、日期栏：每页日期栏的第一日填写年、月、 日，其余只填写日；如遇到新的月份或年度，应 填写月、日或年、月、日。3、住院天数栏：自入院当日开始计数，直至出院。4、注意事项:在体温单4042横线之间用红色 墨水笔纵行顶格填写入院、出院、转入、死亡、手术、 分娩；除手术、分娩和出院不写具体时间外，其余时 间均采用24小时制，精确到分钟。体温单书写规范体温单书写规范5 5、手术日期栏：、手术日期栏：在手术当日对应时间内，红色字迹录入 手术或分娩，系统自动产生以手术或分娩次日为第一日。若在 14日内患者做第二次手术，应在手术当日录入“手术2”，第一 次手术日数作为分母，第2次手术日数作为分子录入，系统自动 至手术14日。此外，符合以下条件之一者也需在体温单中显示“手术手术”：（：（1 1）在手术室进行的各项治疗检查、活检，如淋）在手术室进行的各项治疗检查、活检，如淋 巴结活检；（巴结活检；（2 2）经内镜逆行性胰胆管造影术（）经内镜逆行性胰胆管造影术（ERCPERCP）；（）；（3 3） 在介入科行各种治疗、置入耗材，如放置支架、置管、球囊扩在介入科行各种治疗、置入耗材，如放置支架、置管、球囊扩 张、溶栓、经皮经肝穿刺胆管引流术（张、溶栓、经皮经肝穿刺胆管引流术（PTCDPTCD）等，）等，单纯行血管单纯行血管 造影者不需填写。造影者不需填写。体温单书写规范体温单书写规范手术日期示例手术日期示例6 6、体温曲线绘制、体温曲线绘制 （1）体温用蓝色绘制，“”表示腋温，“”表 示口温，“”表示肛温，相邻体温之间以蓝线 相连。（2）药物药物或或物理降温半小时后物理降温半小时后测量的体温用红“” 表示，划在降温前体温的同一纵格内，并用红虚 线与降温前的体温相连，下次测得的体温用蓝线 与降温前的体温相连。体温单书写规范体温单书写规范体温单书写规范体温单书写规范7、脉搏曲线绘制 （1）脉搏以红色“”表示，相邻脉搏与心率以红线分 别相连。（2）脉搏短绌时，心率以红色“”表示，相邻脉搏与 心率以红线分别相连，两线的空白区，以红笔划直线 填满。脉搏短绌示例脉搏短绌示例脉搏短绌示例脉搏短绌示例体温单书写规范体温单书写规范8、呼吸曲线绘制呼吸曲线绘制或数字表示数字表示 （1)每分钟呼吸次数使用红色阿拉伯数字表示。如每日 记录呼吸2次以上，系统自动在相应的栏目内上下交 错记录，第一次呼吸记录在上方。（2）使用呼吸机的患者（包括无创），在呼吸机栏处 录入R。使用呼吸机示例使用呼吸机示例体温单书写规范体温单书写规范 9、体温单底栏录入要求、体温单底栏录入要求 （1）底栏项目录入大小便次数大小便次数，出入液量出入液量、体重体重、血血 压压、过敏史过敏史，数据以阿拉伯数字记录，只录入数字， 在每页下方录入住院周数。 （2）大、小便次数每大、小便次数每24小时记录小时记录1次，录入前一日次，录入前一日15 点至当日点至当日15点点24小时的次数。小时的次数。体温单底栏示例体温单底栏示例 （3）大便以次数为单位。“”表示大小便失禁，“” 表示人工肛门、膀胱造瘘，未解大便以“0”表示；灌肠 以“E”表示，灌肠后排便以“E”作分母，排便次数作分 子。 如：灌肠后无大便以0/E表示，灌肠后排便1次以1/E表示； 灌肠前自行排便1次，灌肠后又排便1次者以1；1/E表示， 灌肠2次后排便4次以4/2E表示。体温单书写规范体温单书写规范灌肠示例灌肠示例体温单书写规范体温单书写规范 9、体温单底栏录入要求、体温单底栏录入要求 （4）小便以次数为单位。失禁以“”表示； 留置尿管以留置尿管以“C”表示表示，如：“1500ml/C”表示留置尿 管患者排尿1500ml。留置尿管当日记录患者小便次数 及当日尿量，中间以“；”间隔，次日记录尿量； 拔除尿管当日记录尿量拔除尿管当日记录尿量（尿量计算从前一日15:00至拔 出尿管）及当日小便次数，中间以“；”间隔，次日 记录小便次数。 如：1；1500ml/C、1500ml/C；1。 体温单书写规范体温单书写规范9、体温单底栏录入要求、体温单底栏录入要求 （5）出入液量以ml为单位，录入前一日前一日7时至次日时至次日7时的时的24小时出小时出 入液总量。入液总量。 （6）血压以mmHg为单位。Qd、Bid测量的血压录入在相应日期栏 内，每日测量3次以上的血压需记录在护理记录单上。 （7）体重以kg为单位。新入院患者当日须测量体重并记录，不能 测量的患者应注明“轮椅”或“平车”。住院患者每周测量记 录1次体重，病情危重或卧床的患者，在体重栏内录入“卧床”。 （8）药物过敏栏录入患者过敏药物名称，两种以上（含两种）两种以上（含两种）药 物过敏应记录“多种药物多种药物”。住院期间发生的药物过敏，须录住院期间发生的药物过敏，须录 入在当日日期栏内。入在当日日期栏内。 （9）住院周数用黑色阿拉伯数字显示。药物过敏示例药物过敏示例体温单书写规范体温单书写规范10、注意事项、注意事项新入院新入院患者体温、脉搏和呼吸每日至少记录2次，如住院住院3天后天后无异常变化改为每日记录1次，体温大于37.3时体温、脉搏和呼吸每日记录4次，19:00体温大于38.5时，23:00加测体温；23:00体温大于 38.5时， 03:00加测体温；体温正常3天后改为每日1次。术前一晚19:00加测体温、脉搏、呼吸，体温、脉搏、呼吸，手术后、病危患者体温、脉搏、呼吸至少记录手术后、病危患者体温、脉搏、呼吸至少记录4次。次。入院体温示例入院体温示例体温单书写规范体温单书写规范医嘱单执行规范医嘱单执行规范护理文书书写要求护理文书书写要求I 目录目录护理记录单书写规范护理记录单书写规范体温单书写规范体温单书写规范风险管理、交接与风险管理、交接与 身份识别、健康教育身份识别、健康教育V1、医嘱须由本医疗机构具备独立执业资质的注册护士 执行签名，执行时间采用24小时制。2、执行医嘱时，严格执行查对制度。执行医嘱时，严格执行查对制度。医嘱执行后应注 明执行时间并签全名，执行时间执行时间应具体到分钟，长 期备用医嘱执行后应在临时医嘱单内注明执行时间 并签全名。医嘱单书写规范医嘱单书写规范3、同一时间内执行的医嘱可在上下两栏内签名及执行 时间，中间用竖线相连。不同执行时间的医嘱，不 得用竖线相连。4、做药物过敏试验时由医师开具某种药物皮试医嘱，做药物过敏试验时由医师开具某种药物皮试医嘱， 其后标识括号，由执行护士将结果填入括号内。其后标识括号，由执行护士将结果填入