医疗文书书写规范与要求
43页1、新职工岗前培训 病历病历: 指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、 图表、影像、切片等资料的总和,包括门(急)诊 病历和住院病历。 病历书写病历书写: 是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、 治疗、护理等医疗活动获得有关资料,并进行归纳、 分析、整理形成医疗活动记录的行为。 病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、 规范。 病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水,需复写的 病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。 病历书写应当使用中文,通用的外文缩写和无正式 中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文 病历书写应规范使用医学术语,文字工整,字迹清 晰,表述准确,语句通顺,标点正确。 病历书写过程中出现错字时,应当用双线划在错字 上,保留原记录清楚、可辨,并注明修改时间,修 改人签名。 不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历 的责任。 我院要求:(手写内容部分) 书写者:用原笔双横线划在错字上,后书写正确文 字,修改处上方记录修改人姓名,日期 上级医师:用红笔双横线划在错字上,修改处上方 书写正确内容,记录修改人姓名,日期
2、病历应当按照规定的内容书写。 由相应医务人员签名。 实习医务人员、试用期医务人员书写的病历,应当经过 本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。 病历中日期和时间的书写,使用阿拉伯数字。 采用24小时制记录 对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动: 应当由患者本人签署知情同意书 患者因病无法签字时,应当由其授权的人员签字; 为抢救患者,在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下, 可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字 因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的,应当将有关情况 告知患者近亲属,由患者近亲属签署知情同意书,并及时记录。 患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的,由患者的法 定代理人或者关系人签署同意书 手术同意书手术同意书 手术前,经治医师向患者告知拟施手术的相关情况,并由 患者签署是否同意手术的医学文书。主要内容:术前诊断、 手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险等。 签字要求:患者签署意见并签名、经治医师和术者签名等。 输血治疗知情同意书输血治疗知情同意书 输血前,经治医师向患者告知输血的相关情况,并由患者 签署是否同意输血的医学文书。主要内容:患者姓名、
3、性 别、年龄、科别、病案号、诊断、输血指征、拟输血成份、 输血前有关检查结果,输血风险及可能产生的不良后果 签字要求:患者签署意见并签名、医师签名并填写日期。 特殊检查、特殊治疗同意书特殊检查、特殊治疗同意书 指在实施特殊检查、特殊治疗前,经治医师向患者告知特 殊检查、特殊治疗的相关情况,并由患者签署是否同意检 查、治疗的医学文书。主要内容包括:特殊检查、特殊治 疗项目名称、目的、可能出现的并发症及风险、 签名要求:患者签名、医师签名(主治医师及主治医师级 别以上的医生)及副高职医师。 病危(重)通知书病危(重)通知书 指因患者病情危、重时,由经治医师或值班医师向患者家 属告知病情,并由患方签名的医疗文书。主要内容包括: 患者姓名、性别、年龄、科别,目前诊断及病情危重情况, 签名要求:患方签名、医师签名并填写日期 麻醉同意书麻醉同意书: 是指麻醉前,麻醉医师向患者告知拟施麻醉的相关情 况,并由患者签署是否同意麻醉意见的医学文书。 主要内容主要内容: 患者姓名、性别、年龄、病案号、科别、术前诊断、 拟行手术方式、拟行麻醉方式,患者基础疾病及可能 对麻醉产生影响的特殊情,麻醉中拟行的有创操
4、作和 监测,麻醉风险、可能发生的并发症及意外情况, 签字要求签字要求: 患者签署意见并签名、麻醉医师签名并填写日期。 拒绝检查、拒绝治疗、放弃抢救及自动退院的患者,在 病历中应有结合患者病情的风险交代,详细告知上述行 为可能产生的严重后果。且应有患者或(委托人)意见 及签名 无授权书、授权书的被授权人与实际签字人不符的知情 同意签字均属无效签字。 初诊病历记录初诊病历记录 内容:就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史, 阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果,诊断 及治疗意见和医师签名等。 复诊病历记录复诊病历记录 内容:就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格 检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师 签名等。 急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟 住院病案首页、 入院记录、 病程记录、 手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特 殊检查(特殊治疗)同意书、病危(重)通知书、 医嘱单、 辅助检查报告单、 体温单、 医学影像检查资料、病理资料等。 入院记录、再次或多次入院记入院记录、再次或多次入院记录由录由经治医师经治医师于患者入院后于患者入院后24小时内小时内完成完成 24小时内入
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