医疗文书书写规范与要求

新职工岗前培训 病历病历： 指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、 图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊 病历和住院病历。 病历书写病历书写： 是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、 治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、 分析、整理形成医疗活动记录的行为。 病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、 规范。 病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的 病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。 病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式 中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文 病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清 晰，表述准确，语句通顺，标点正确。 病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字 上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修 改人签名。 不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历 的责任。 我院要求：（手写内容部分） 书写者：用原笔双横线划在错字上，后书写正确文 字，修改处上方记录修改人姓名，日期 上级医师：用红笔双横线划在错字上，修改处上方 书写正确内容，记录修改人姓名，日期 病历应当按照规定的内容书写。 由相应医务人员签名。 实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过 本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。 病历中日期和时间的书写，使用阿拉伯数字。 采用24小时制记录 对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动： 应当由患者本人签署知情同意书 患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字； 为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下， 可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字 因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况 告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。 患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法 定代理人或者关系人签署同意书 手术同意书手术同意书 手术前，经治医师向患者告知拟施手术的相关情况，并由 患者签署是否同意手术的医学文书。主要内容：术前诊断、 手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险等。 签字要求：患者签署意见并签名、经治医师和术者签名等。 输血治疗知情同意书输血治疗知情同意书 输血前，经治医师向患者告知输血的相关情况，并由患者 签署是否同意输血的医学文书。主要内容：患者姓名、性 别、年龄、科别、病案号、诊断、输血指征、拟输血成份、 输血前有关检查结果，输血风险及可能产生的不良后果 签字要求：患者签署意见并签名、医师签名并填写日期。 特殊检查、特殊治疗同意书特殊检查、特殊治疗同意书 指在实施特殊检查、特殊治疗前，经治医师向患者告知特 殊检查、特殊治疗的相关情况，并由患者签署是否同意检 查、治疗的医学文书。主要内容包括：特殊检查、特殊治 疗项目名称、目的、可能出现的并发症及风险、 签名要求：患者签名、医师签名（主治医师及主治医师级 别以上的医生）及副高职医师。 病危（重）通知书病危（重）通知书 指因患者病情危、重时，由经治医师或值班医师向患者家 属告知病情，并由患方签名的医疗文书。主要内容包括： 患者姓名、性别、年龄、科别，目前诊断及病情危重情况， 签名要求：患方签名、医师签名并填写日期 麻醉同意书麻醉同意书： 是指麻醉前,麻醉医师向患者告知拟施麻醉的相关情 况,并由患者签署是否同意麻醉意见的医学文书。 主要内容主要内容： 患者姓名、性别、年龄、病案号、科别、术前诊断、 拟行手术方式、拟行麻醉方式，患者基础疾病及可能 对麻醉产生影响的特殊情，麻醉中拟行的有创操作和 监测，麻醉风险、可能发生的并发症及意外情况， 签字要求签字要求： 患者签署意见并签名、麻醉医师签名并填写日期。 拒绝检查、拒绝治疗、放弃抢救及自动退院的患者，在 病历中应有结合患者病情的风险交代，详细告知上述行 为可能产生的严重后果。且应有患者或（委托人）意见 及签名 无授权书、授权书的被授权人与实际签字人不符的知情 同意签字均属无效签字。 初诊病历记录初诊病历记录 内容：就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史， 阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断 及治疗意见和医师签名等。 复诊病历记录复诊病历记录 内容：就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格 检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师 签名等。 急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟 住院病案首页、 入院记录、 病程记录、 手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特 殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、 医嘱单、 辅助检查报告单、 体温单、 医学影像检查资料、病理资料等。 入院记录、再次或多次入院记入院记录、再次或多次入院记录由录由经治医师经治医师于患者入院后于患者入院后24小时内小时内完成完成 24小时内入出院记录小时内入出院记录应当于患者出院后应当于患者出院后24小时内小时内完成完成 24小时内入院死亡记录小时内入院死亡记录应当于患者死亡后应当于患者死亡后24小时内小时内完成完成 手术记录由术者在术后手术记录由术者在术后24小时内小时内完成完成 出院记录出院记录由由经治医师经治医师在患者出院后在患者出院后24小时内小时内完成完成； 死亡记录死亡记录由由经治医师经治医师在患者死亡后在患者死亡后24小时内小时内完成完成； 转入记录由转入记录由转入科室医师转入科室医师在患者转入后在患者转入后24小时内小时内完成完成 首次病程记录首次病程记录由由主治医师主治医师在患者入院在患者入院8 8小时内小时内完成。完成。 主治医师主治医师首次查房记录首次查房记录应当于患者入院应当于患者入院4848小时内小时内完成完成。 因抢救急危患者，未能及时书写病历的，因抢救急危患者，未能及时书写病历的，抢救记录抢救记录由由参加抢救的经治医师参加抢救的经治医师 在抢救结束后在抢救结束后6 6小时内小时内据实补记；据实补记； 死亡讨论记录死亡讨论记录于患者死亡后于患者死亡后一周一周内完成内完成 有创诊疗操作记录有创诊疗操作记录应当在操作完成后应当在操作完成后即刻即刻书写书写 会诊意见记录应当在会诊结束后会诊意见记录应当在会诊结束后即刻即刻书写书写 术后首次病程记录应当在患者术后术后首次病程记录应当在患者术后即时即时完成完成 概念：是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查 体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分 析书写而成的记录。 入院记录分类：入院记录，再次或多次入院记录、 24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。 患者一般情况：包括姓名、性别、年龄、民族、婚 姻状况、出生地、职业、入院时间、记录时间、病 史陈述者。 主诉： 是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。 主诉书写要点主诉书写要点 某一系统疾病的诊断向导;主诉要有一定的意向性; 应简明扼要,不超过20个字， 现病史书写要点：现病史书写要点： 包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状。 发病后诊疗经过及结果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需 加引号（“”）以示区别。 睡眠和饮食等一般情况的变化。 与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。 主诉与现病史在内容和时间方面主诉与现病史在内容和时间方面应应一致一致。 ， 既往史既往史：既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预 防接种史、手术外伤史、 输血史、食物或药物过敏史 等 个人史：出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、 酒、药物等嗜好，职业与工作条件，有无工业毒物、 粉尘、放射性 物质接触史，有无冶游史。 婚育史婚育史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无 子女等。 月经史月经史：女性患者记录初潮年龄、行经期天数 、间隔 天数、末次月经时间（或闭经年龄），月经量、痛经 及生育等情况家族史 家族史家族史：父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类 似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。 体格检查：按系统逐项完善填写 专科情况：应当根据专科需要记录专科特殊情况 辅助检查：指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。 如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称及检查号 诊断分类： 初步诊断：经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的 诊断，初步诊断为多项时，应当主次分明。对待查病例应列出可 能性较大的诊断 确定诊断：上级医师第一次查房时确定的诊断表述， 修订诊断：指对确定诊断所作的更正。 补充诊断：住院期间新发现的其他疾病诊断 主要疾病写在前面，次要疾病依次写在后面； 本科疾病写在前面，他科疾病写在后面； 在发病机理上与主病有关的病称为并发症， 列于主病之后； 与主病无关而同时存在的病称为伴发病，排 列在最后。 患者入院不足24小时出院的，可以书写24小时内入出 院记录。 患者入院不足24小时死亡的，可以书写24小时内入院死 亡记录。 我院要求： 对于24小时内出院/死亡的患者。如患者在院时间 超过8小时者，需书写首次病程记录，重危病例根 据病情还应有相应的记录（查房记录、抢救记录等 24小时内入出院患者需要书写出院记录 24小时内入院死亡患者需要书写死亡记录 概念： 是对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。 内容包括：患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果 及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析 讨论意见，诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者 及其近亲属告知的重要事项等。 要求： 新入、术后连续记录三天 急重症随时书写、 级护理1次/天,、级护理1次/3天 出院前一天，手术前一天，应有病程记录 概念： 是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病 程记录， 要求： 应当在患者入院8小时内完成。 内容包括: 病例特点、 拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断)、 诊疗计划等。 概念：是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、 当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。 查房记录的种类：主治医查房、主任查房 主治医师首次查房记录：应当于患者入院48小时内完成。 内容包括：查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、 诊断、诊断依据与鉴别诊断的分析、诊疗计划 对目前诊疗方案的评价与核准 诊疗方案的变更与补充。 主任查房记录 内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。 要求： 主治医、主任首次查房记录必须有明确的诊断意见 对诊疗方案的评价与核准：可以写“综合分析患者病情，-诊断成立，- -等诊疗方案适宜”。 诊疗方案的变更与补充：如无变化补充填写“无”， 有变更或补充写“有”，并在其后书写变更与补充的诊断名称，诊疗方案内容。 主治医日常查房 1.病情需要随时查房 2.病重者每天至少一次 3.、级护理者至少1次/3天 4.术前要有术者查看病人的记录 5.术后三天内有上级医师查房记录 主任查房 1、病情需要随时查房 2、一般病例至少1次/周 疑难疑难( (重症）病例讨论记录重症）病例讨论记录 是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资 格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难、疗效 不确切以及重症病例进行讨论的记录。 内容包括：内容包括： 讨论日期 主持人、参加人员姓名及专业技术职务 具体讨论意见 主持人小结意见 新入、重症、病情变化、术后当日的应书写交 接班记录 病历中的交接班记录应有标题“交班记 录”“接班记录” 危重病人床头交班及巡视。 是指患者住院期间需要转科时，经转入科室医师会诊并同意接收 后，由转出科室和转入科室医师分别书写的记录。 包括：转出记录和转入记录。 转出记录： 由转出科室医师在患者转出科室前书写完成（紧急