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糖尿病患者健康档案模板

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卖家[上传人]：飞***

文档编号：43076260

上传时间：2018-06-04

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1、编编号号宜丰县糖尿病患者档案姓名：现住址：户籍地址：联系电话：建档单位：建档人：责任医生：建档日期：年月日江西省宜丰江西省宜丰县卫县卫生局制生局制个人基本信息表个人基本信息表姓名：姓名：编编号号-性别0 未知的性别 1 男 2 女 9 未说明的性别出生日期身份证号工作单位本人电话联系人姓名联系人电话常住类型1 户籍 2 非户籍民族1 汉族 2 少数民族血型1 A 型 2 B 型 3 O 型 4 AB 型 5 不详 / RH 阴性：1 否 2 是 3 不详 /文化程度1 文盲及半文盲 2 小学 3 初中 4 高中/技校/中专 5 大学专科及以上 6 不详职业1 国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人 2 专业技术人员 3 办事人员和有关人员 4 商业、服务业人员 5 农、林、牧、渔、水利业生产人员 6 生产、运输设备操作人员及有关人员 7 军人 8 不便分类的其他从业人员婚姻状况1 未婚 2 已婚 3 丧偶 4 离婚 5 未说明的婚姻状况医疗费用支付方式 1 城镇职工基本医疗保险 2 城镇居民基本医疗保险 3 新型农村合作医疗 4 贫

2、困救助 5 商业医疗保险 6 全公费 7 全自费 8 其他 /药物过敏史1 无有：2 青霉素 3 磺胺 4 链霉素 5 其他 /疾病1 无 2 高血压 3 糖尿病 4 冠心病 5 慢性阻塞性肺疾病 6 恶性肿瘤 7 脑卒中 8 重性精神疾病 9 结核病 10 肝炎 11 其他法定传染病 12 其他确诊时间年月/ 确诊时间年月/ 确诊时间年月确诊时间年月/ 确诊时间年月/ 确诊时间年月手术1 无 2 有：名称 1 时间 / 名称2 时间外伤1 无 2 有：名称 1 时间 / 名称2 时间既往史输血 1 无 2 有：原因 1 时间 / 原因2 时间父亲/ 母亲/ 兄弟姐妹/ 子女/ 家族史1 无 2 高血压 3 糖尿病 4 冠心病 5 慢性阻塞性肺疾病 6 恶性肿瘤 7 脑卒中8 重性精神疾病 9 结核病 10 肝炎 11 先天畸形 12 其他遗传病史1 无 2 有：疾病名称残疾情况1 无残疾 2 视力残疾 3 听力残疾 4 言语残疾 5 肢体残疾6 智力残疾 7 精神残疾 8 其他残疾 /健康体检表健康体检表姓名：姓名：编编号号

3、-体检日期年月日责任医生1 无症状 2 头痛 3 头晕 4 心悸 5 胸闷 6 胸痛 7 慢性咳嗽 8 咳痰 9 呼吸困难 10 多饮 11 多尿 12 体重下降 13 乏力 14 关节肿痛 15 视力模糊 16 手脚麻木 17 尿急 18 尿痛 19 便秘 20 腹泻 21 恶心呕吐 22 眼花 23 耳鸣 24 乳房胀痛 25 其他症状/体温脉率次/分钟左侧/ mmHg呼吸频率次/分钟血压右侧/ mmHg身高cm体重kg一般状况老年人情感状态*1 粗筛阴性2 粗筛阳性，老年人抑郁评分检查，总分锻炼频率1 每天 2 每周一次以上 3 偶尔 4 不锻炼每次锻炼时间分钟坚持锻炼时间年体育锻炼锻炼方式饮食习惯1 荤素均衡 2 荤食为主 3 素食为主 4 嗜盐 5 嗜油 6 嗜糖/吸烟状况1 从不吸烟 2 已戒烟 3 吸烟日吸烟量平均支吸烟情况开始吸烟年龄岁戒烟年龄岁饮酒频率1 从不 2 偶尔 3 经常 4 每天日饮酒量平均两是否戒酒1 未戒酒 2 已戒酒，戒酒年龄：岁开始饮酒年龄岁近一年内是否曾醉酒1 是 2否生活方式饮酒情况饮酒种类1 白酒 2 啤酒

4、 3 红酒 4 黄酒其他 /口腔口唇 1 红润 2 苍白 3 发干 4 皲裂 5 疱疹齿列 1 正常 2 缺齿 3 龋齿 4 义齿(假牙)咽部 1 无充血 2 充血 3 淋巴滤泡增生视力左眼右眼（矫正视力：左眼右眼）听力1 听见 2 听不清或无法听见脏器功能运动功能1 可顺利完成 2 无法独立完成其中任何一个动作皮肤1 正常 2 潮红 3 苍白 4 发绀 5 黄染 6 色素沉着 7 其他巩膜1 正常 2 黄染 3 充血 4 其他淋巴结1 未触及 2 锁骨上 3 腋窝 4 其他桶状胸：1 否 2 是查体肺呼吸音：1 正常 2 异常罗音：1 无 2 干罗音 3 湿罗音 4 其他心脏心率次/分钟心律：1 齐 2 不齐 3 绝对不齐杂音：1 无 2 有肛门指诊*1 未及异常 2 触痛 3 包块 4 前列腺异常 5 其他乳腺*1 未见异常 2 乳房切除 3 异常泌乳 4 乳腺包块 5 其他 /外阴*1 未见异常 2 异常阴道*1 未见异常 2 异常宫颈*1 未见异常 2 异常宫体*1 未见异常 2 异常妇科附件*1 未见异常 2 异常其他

5、*血常规*血红蛋白_g/L 白细胞_/L 血小板_/L 其他_尿常规*尿蛋白_尿糖_尿酮体_尿潜血_其他_尿微量白蛋白* _mg/dL大便潜血*1 阴性 2 阳性肝功能*血清谷丙转氨酶 U/L 血清谷草转氨酶 U/L白蛋白 g/L 总胆红素 mol/L结合胆红素 mol/L 肾功能*血清肌酐 mol/L 血尿素氮 mmol/L 血钾浓度 mmol/L 血钠浓度 mmol/L血脂*总胆固醇 mmol/L 甘油三酯 mmol/L血清低密度脂蛋白胆固醇 mmol/L血清高密度脂蛋白胆固醇 mmol/L糖化血红蛋白* %乙型肝炎表面抗原*1 阴性 2 阳性心电图*1 正常 2 异常胸部 X 线片*1 正常 2 异常 B 超*1 正常 2 异常宫颈涂片*1 正常 2 异常其他*1 未发现 2 缺血性卒中 3 脑出血 4 蛛网膜下腔出血 5 短暂性脑缺血发作脑血管疾病6 其他 /1 未发现 2 糖尿病肾病 3 肾功能衰竭 4 急性肾炎 5 慢性肾炎现存主要健康问题肾脏疾病6 其他 /1 未发现 2 心肌梗死 3 心绞痛 4 冠状动脉血运重建 5 充血性心力衰竭心脏疾病6 心前区疼痛 7 其他 /血管疾病1 未发现 2 夹层动脉瘤 3 动脉闭塞性疾病 4 其他 /眼部疾病1 未发现 2 视网膜出血或渗出 3 视乳头水肿 4 白内障5 其他 /神经系统疾病1 未发现 2 有其他系统疾病1 未发现 2 有健康评价1 体检无异常 2 有异常异常 1 异常 2 异常 3 异常 4 健康指导1 定期随访 2 纳入慢性病患者健康管理3 建议复查4 建议转诊/危险

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