三级综合医院评审任务分解

1、1 三级综合医院评审任务分解 第一章 坚持医院公益性 一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划 的定位和要求 评审标准 评审要点 责任部门 111 医院的功能、任务和定位明确，规模适宜。 院长办公室、人事处负责 【】 1医院符合卫生行政部门规定三 级医院设置标准， 获得批准等 级至少正式执 业三年以上。 2卫生技术人员与开放床位之比 应不低于1.151。 3病房护士与开放床位之比应 不低于0.41。 4在岗护士占卫生技术人员总 数50% 。 5全院工程技术人员占全院技 术人员总数的比例不低于 1。 【】 符合“”，并 1临床科室主任具有正高职称90% 。 2护士中具有大专及以上学历 者50% 。 3平均住院日12 天。 4保持适宜的床位使用率93% 。 5开放床位明显大于执业登记 床位时，有 增加床位的申请记录 。 1111 医院的功能、任务和定 位明确，保持适度规模， 符合卫生行政部门规定 三级医院设置标准。 【 】符合“” ，并 医院功能、任务和定位符合卫 生区域规划，达到 卫生行政部 门设置标准。 112 医院有承担服务区域内急危重症和疑难疾病诊疗的 设施设 备

2、、技术梯队与处置能力，医学影像与介入诊疗部门可提供 24 小 时急诊诊疗服务。 人事处、医务科负责，急诊科、 ICU、信息中协助 【】 1有承担本辖区（省、自治区、直辖市）急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备、 技术梯队与处置能力。 2急诊科独立设置，承担本区域急危重症的 诊疗。 3重症医学床位数占医院总床位 的 2%5%。 4医学影像与介入诊疗部门可提供 24 小时急诊诊疗服务 。 1121 主要承担急危重症和疑 难疾病的诊疗。医学影 像与介入诊疗部门可提 供 24 小时急诊诊疗服务。 【】 符合“”，并 重症医学科统一管理全院重症医学床位，重症医学床位占医院 总床位的2 5%8% ，符合重症收治 标准的患者80% 。 【 】符合“” ，并 重症医学科床位占医院总床位8%，符合重症收治 标准的患者90%。 113 临床科室一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力 符合省级卫生行政部门规定；重点科室专业技术水平与质量处于本 省前列。 医务科负责统计，各临床科室 负责统计项目完成情况，准备 技术病历 【】 1诊疗科目符合卫生行政部门规 定的三级医院设置标准并 获得执业许可登记。 2一、二

3、级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规 定的标准，至少保持在上周期三 级医院评审时的层次。（提供前一年手术和住 院的前十大病种） 【】 符合“”，并 有省级卫生行政部门批准的临床重点专科。 1131 临床科室一、二级诊疗 科目设置、人员梯队与 诊疗技术能力符合省级 卫生行政部门规定的标 准。 【 】符合“” ，并 有卫生部批准的临床重点专科。 114 医技科室服务能满足临床科室需要，项目设置、人员梯队与 技术能力符合省级卫生行政部门规定；专业技术水平与质量处于本 省前列。 各医技科室负责统计所开展项 目、人员梯队；各省级及省级 以上重点医技科室负责统计体 现相应水平的项目 【】 医院医技科室、人员编制、 设备设施、技术能力符合省级卫生行政部门标准。 【】 符合“”，并 1医技科室主任具有正高职称70%。 2医技科室实验室项目完全达到集中 设置、 统一管理、资源共享。 3有省级临床质控中心或重点 专科。 1141 医技科室服务能满足临 床科室需要，项目设置、 人员梯队与技术能力符 合省级卫生行政部门规 定的标准。 【 】符合“” ，并 有国家级临床质控中心或重点专科

4、。 二、医院内部管理机制科学规范 评审标准 评审要点 责任部门 121 坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。 院长办公室负责3 【】 1医院文化建设和服务宗旨、院训、发展规划体现坚持公立医院公益性，把维 护人民群众健康权益放在第一位。 2有保障基本医疗服务的相关制度与 规范。 3参加并完成各级卫生行政部 门指定的社会公益项目，有评审前三年完成项 目数量、参加的医务人员总人次、资金支持等资料。 （1）各类扶贫、防病、促进基层医疗卫生事业项目。 （2）完成边远地区医疗服务援助项目。 （3）开展或举办多种形式社会公益性活动（如义诊、健康咨询、募捐等）。 （4）其他项目。 【】 符合“ ” ，并 1有深化改革，坚持“ 以病人为中心” ，优化质量、优化服务、降低成本、控制费 用的措施。 2评审前三年所参与或开展的各 类社会公益活动受到政府、媒体、社会好 评或 获得嘉奖。 1211 坚持公立医院公益性， 把维护人民群众健康权 益放在第一位。 【 】符合“”，并 1深化公立医院改革取得成效。 2社会调查满意度高。 122 按照规范开展住院医师规范化培训工作，做到制度、师资与经 费落

5、实，做好培训基地建设。 医务科负责 【】 1具备临床住院医师培训基地的 资质。 2有住院医师规范化培训计划、具体实施方案，包括：师资、经费、培训空间等 支持细则。 3课程设计、培训内容、考核符合住院医师规范化培训要求。 4严格执行住院医师规范化培 训计划，定期 评估总结。 【】 符合“ ” ，并 定期征求参加培训的住院医师及输送单位对住院医师规范化培训工作的意见 和建议。 1221 按照规范开展住院医师 规范化培训工作，做到 制度、师资与经费落实， 做好培训基地建设 【 】符合“”，并 根据定期总结和征求意见，持 续改进住院医师规范化培训。 123 将推进规范诊疗、临床路径管理和单病种质量控制作为推动 医疗质量持续改进的重点项目。 质控科负责；信息中心、医务 科协助；各临床科室执行 1231 将推进规范诊疗、临床 路径管理和单病种质量 控制作为推动医疗质量 持续改进的重点项目。 【】 1根据卫生部临床技术操作 规范、 临床诊疗指南、 临床路径管理指导原则 （试行）和卫生部各病种临床路径，遵循循 证医学原则， 结 合本院实际筛选病 种，制定本院临床路径实施方案。 2根据卫生部发布的单病种

6、质 量指标， 结合本院实际，制定实施方案。 3医院有诊疗指南、操作规范以及相关质量管理方案。 4根据卫生部下发的临床护 理实践指南及相关规范、 标 准制定本院护理工 作规范、标准。4 【】 符合“ ” ，并 有专门部门和人员对诊疗规范、 临床路径和单病种管理的执行情况定期检查分 析，及时反馈，改进。 【 】符合“”，并 1开展临床路径试点专业和病种数、符合进入临床路径患者入 组率、入组后完 成率符合要求。 2心肌梗死、心衰、脑梗死、肺炎、髋、膝关节置换术、冠状动脉旁路移植术实 行单病种 规范管理，有完整的管理 资料。 3有信息化支持临床路径管理、单病种管理。 124 提高工作绩效，优化医疗服务系统与流程，缩短平均住院日、 缩短患者诊疗等候时间。 质控科负责；各临床医技科室、 门诊部、财务处、药剂科、检 验科和放射科执行 【】 1对医疗服务流程中存在的问题 有系统调研。 2对影响医院平均住院日的瓶 颈问题有系统调研。 3有根据调研结果采取缩短患者 诊疗等候时间和住院天数的措施。 【】 符合“ ” ，并 医院从系统管理、流程再造等方面通 过多部门协作，落 实整改措施，优化服务 流程，提高工

7、作效率，缩短患者诊疗等候时间和住院时间。 1241 提高工作效率，优化医 疗服务流程，缩短患者 诊疗等候时间和住院天 数。 【 】符合“”，并 1门诊等候时间缩短，无排长队现象。 2医技普通检查当天完成，检验当天出具报告，特殊检查缩短预约时间。 3近五年住院天数有降低趋势 。 125 按照国家基本药物临床应用指南和国家基本药 物处方集 及医疗机构药品使用管理有关规定， 规范医师处方行为，确保基本药 物的优先合理使用。 药剂科负责；医务科协助；各 临床科室执行 【】 1有贯彻落实 国家基本药物临床应用指南和国家基本药物处方集， 优先 使用国家基本药物的的相关规定及监督体系。 2有专门人员定期对医师处方是否 优先合理使用基本药物进行督查、分析及 反馈。 【】 符合“ ” ，并 有主管职能部门定期对优先使用国家基本药物情况进行总结分析、调整反馈， 满足基本医疗服务需要。 1251 按照国家基本药物临床 应用指南和国家基本 药物处方集及医疗机构 药品使用管理有关规定， 规范医师处方行为，确 保基本药物的优先合理 使用。 【 】符合“”，并 1国家基本药品目录列入医院用 药目录，有相 应的采购、

8、 库存量。 2对享有基本医疗服务对象使用国家基本 药物（门诊、住院）的比例符合省卫 生行政部门的规定。 126 控制公立医院特需服务规模。 院办、医务处、门诊部负责5 【】 1有控制公立医院特需服务规 模措施与动态管理机制。 2特需服务规模占全院服务规 模10% 。 【】 符合“ ” ，并 1特需门诊量不超过专家门诊 量 10% 。 2住院特需床位数量占开放床位数7% 。 1261 控制公立医院特需服务 规模。 【 】符合“”，并 1特需门诊总量占总门诊量5% 。 2住院特需床位数量占开放床位数5% 。 三、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务 评审标准 评审要点 责任部门 131 将对口支援县医院和乡镇卫生院（以下简称受援医院）和支 援社区卫生服务工作纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，有 实施方案，专人负责。 院办负责；人事处、医务处执 行 【】 1支援下级医院工作纳入院长 目标责任制管理，有 计划和具体 实施方案。 2有专门部门和人员负责下级 医院支援协调工作。 3针对受援医院的需求，制订重点扶持计划并组织实施，在一、二级专业中选 择 23 个重点，实施系统的技

9、术指导、人才培养及管理帮扶。 4参与支援下级医院服务纳入 各级人员晋升考评内容。 【】 符合“ ” ，并 主管部门加强对口支援工作监督管理，尤其是医院管理、学科建 设、医疗质量 与安全等方面，定期对受援情况 进行实地检查总结，提高帮扶效果。 1311 将对口支援县医院和乡 镇卫生院（以下简称受援 医院）及支援社区卫生服 务工作纳入院长目标责 任制与医院年度工作计 划，有实施方案，专人负 责。 （） 【 】符合“”，并 通过三年对口帮扶，使受援县 医院整体达到二级甲等医院水平。原来受援医院 是二级甲等医院的，通过帮扶，其重点专科建设取得显著成效。 132 承担政府分配的为社区、农村培养人才的指令性任务，制定 相关的制度、培训方案，并有具体措施予以保障。 人事处、继续教育科负责 【】 1对政府指令的社区、农村人才培养任务，有相关制度和具体措施予以保障。 2有每年为社区、农村培养人才项目的实施计划，并组织实施。 3有“医师晋升主治或副主任医师职称前到农村累计服务一年”的明确规定。 4到农村服务医师人数占符合晋升条件人数比例60% 。 1321 承担政府分配的为社区、 农村培养人才的指令性 任务，制定相关的制度、 培训方案，并有具体措 施予以保障。 【】 符合“ ” ，并 1主管职能部门加强对农村、社区人才培养工作监督管理，对培养效果进行追 踪评价。 2有完整的项目培养资料，包括学员名单、授课课件、学时、考核和评价等。 3到农村服务医师人数占符合晋升条件人数比例70% 。6 【 】符合“”，并 1到农村服务医师人数占符合晋升条件人数比例90% 。 2有关人才培养的指令性项目 实施效果良好，受 训学员满 意度高，获得各级政 府肯定或表扬、奖励等。 133 根据中华人民共和国传染病防治法和突发公共 卫生事件 应急条例

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