餐饮服务提供者食品添加剂使用备案表
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餐饮服务提供者食品添加剂使用备案表餐饮服务单位名称: 餐饮服务许可证号：食品安全管理员： 身份证号码： 联系电话：自制火锅底料是否使用食品添加剂：使用 不使用 （划 ）自制饮料是否使用食品添加剂：使用 不使用（划 ）自制调味料是否使用食品添加剂：使用 不使用 （划 ）自制其他食品是否使用食品添加剂：使用 不使用 （划 ）自制食品 添加的食品添加剂名称 所属类别 常 规 /复合/进口 名称 所用功能 实际使用量我单位对所提供资料的真实性负责。法定代表人或负责人签字： 餐饮服务单位（盖章）: 填报日期： 年 月 日资料接受人员意见：资料接受人员签字： 、 备案日期： 年 月 日填表说明：1、“所属类别”是指自制火锅底料、自制饮料、自制调味料。自制火 锅底料、自制饮料、自制调味料是指餐饮服务单位自行调配的、非预包装的各类火锅 底料、 饮料、调味料，包括连锁店统一配送的上述食品。其中，自制 饮料包括自制冷 冻饮品。2、“常规”即 GB2760 标准中规定的单一添加剂品种； “复合”即复合食品添加剂；“ 进口”即进口食品添加剂。3、“食品添加剂名称”一栏，GB2760 标准中规定的单一添加剂品种，要按照通用名称填写。复合添加剂要在名称后注明“复合”。4、“所用功能”是指 GB2760 标准中规定的单一品种食品添加 剂所属类别，酸度 调节剂、抗结剂、消泡剂、抗氧化剂、漂白剂、膨松剂、胶基糖果中基础剂 物质、着色 剂、护色剂、乳化剂、酶制剂、增味剂、面粉处理剂、被膜 剂、水分保持剂、营养强化剂、防腐剂、稳 定剂和凝固剂、甜味剂、增稠剂。复合添加剂在此栏填写复合添加剂具体功能，进口食品添加 剂填写其检疫证明上批准的功能。5、不使用食品添加剂的，只填写基本情况和“不使用”栏目。食品添加剂使用公示（样式）本单位依法合理使用食品添加剂。为确保消费者知情权，现将食品添加剂使用情况公示如下。餐饮服务提供者名称（盖章）： 法定代表人签字: 签字日期： 年 月 日食品添加剂使用情况食品名称主要原料名称及配比名称 功能 使用量食品添加剂使用情况记录（样式）食品添加剂名称： 最大使用量： 生产单位： 批号： 保管人：食品加工情况食品添加剂使用量（g 或 mL） 日期/餐次食品原料名称（如肉、面粉等）食品原料数量(Kg 或 L)制成食品名称（如馒头、蛋糕等）使用人（或领用人） 备注
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