脱贫攻坚行政村普查表

1、附件2 二、行政村普查表表 号： 表制定机关：国 家 统 计 局国家脱贫攻坚普查领导小组办公室文 号：国统字2020号有效期至： 年 月层级县/市/区乡/镇/街道村/居委会名称编码VV1. 填报者姓名 VV2. 填报者职务 VV3. 填报者联系电话 村委会（公章）乡镇人民政府（公章）盖章时间： 盖章时间： VV4. 审核录入员姓名 VV5. 审核录入员联系电话 代码问题计量单位选项/数值一、行政村基本情况V1地形地貌 平原 丘陵 山区V2是否为贫困村 是 否V3是否为深度贫困村 是 否V4是否已退出 是 否【选跳至V6】V5退出年份（按四位阿拉伯数字填写）年V6上年末常住户数户V7上年末常住人口人V8上年末户籍户数户V9上年末户籍人口人V9_1其中：6-15周岁户籍人口人V9_260周岁及以上户籍人口人V9_380周岁及以上户籍人口人V10上年末建档立卡户数户V11上年末建档立卡人数人V12上年末基本医疗保险参保人数人V13上年末基本养老保险参保人数人V14上年末纳入最低生活保障户数户V15上年末纳入最低生活保障人数人V16上年末特困供养人数人V17上年末孤儿人数人V18上年末事实无人

2、抚养儿童人数人V19上年末持有残疾人证的人数人二、基本公共服务V20是否有卫生室 有 联合设置或卫生院所在地 无【选跳至V21】V20_1卫生室服务能力是否达标 达标 视为达标 不达标V21是否有合格乡村医生或执业（助理）医师 是（包括派驻和巡诊） 否V22是否有图书室或文化站 是 否V23是否有幼儿园 是 否V24是否有小学（教学点） 是 否V25是否通客车 是 否V26是否通硬化路 是 否V27是否有村级综合服务设施 是 否V28是否有电子商务配送站点 是 否V29是否供水入户 全部 部分 否V30是否集中供水 全部 部分 否V31垃圾是否集中处理或清运 全部 部分 否V32是否有金融服务基础设施【可多选】ATM机 助农金融服务点 金融流动服务站 以上均无V33使用卫生厕所的户数户V34本村自然村个数个V34_1其中：通硬化路的自然村个数个V34_2通动力电的自然村个数个V34_3通信信号覆盖的自然村个数个V34_4通宽带互联网的自然村个数个V34_5广播电视信号覆盖的自然村个数个V35本村所在乡镇拥有寄宿制学校个数个V36本村所在乡镇是否有卫生院 【选跳至V37】有 无，但为县级

3、政府所在乡镇 无 V36_1本村所在乡镇卫生院服务能力是否达标达标 视为达标 不达标V37本村所在乡镇是否有合格执业（助理）医师或全科医师 是（包括派驻等）否三、经济及扶贫参与V38本村集体经济组织上年可分配收益（保留1位小数）万元V39本村农民合作社个数个V40当前参加农民合作社的建档立卡户数户V41本村扶贫车间（也称就业驿站、卫星工厂、社区工厂）个数【填0跳至V43】个V42当前本村扶贫车间吸纳就业人数人V42_1其中：参加扶贫车间的建档立卡人数人V43当前本村参加公益岗位人数人V43_1 其中：参加公益岗位的建档立卡人数人V44当前参加农业保险户数户V44_1其中：参加农业保险的建档立卡户数户V45本村是否开展休闲农业和乡村旅游接待 是 否产业扶贫基地建设情况V46_1种植业扶贫基地数量个V46_2养殖业扶贫基地数量个V46_3林草业扶贫基地数量个V46_4农产品加工业扶贫基地数量个V46_5特色手工业扶贫基地数量个V46_6休闲农业与乡村旅游扶贫基地数量个V46_7其他扶贫基地数量个2016年以来享受以下帮扶措施的户数V47_1厕所改造户V47_2饮水安全工程项目户V47_3入户路建设户V47_4退耕还林（草）户四、村组织建设V48村干部人数人党支部书记情况V49_1年龄岁V49_2受教育程度 未上过学小学初中高中或中专大专及以上V49_3是否兼任村委会主任 是 否【选跳至V51】村主任情况V50_1年龄【无村主任填0，跳至V51】岁V50_2受教育程度 未上过学小学初中高中或中专大专及以上五、驻村帮扶V51本村是否有驻村扶贫工作队 是 否【选，结束调查】V52扶贫工作队首次派驻起始时间（按六位阿拉伯数字填写）年月V532013年以来累计派驻该村的扶贫工作队批次批次V542013年以来累计派驻该村的扶贫工作队人数人V55当前扶贫工作队总人数人V56现任扶贫工作队长来自 中央省级市级县级乡镇其他V57现任扶贫工作队长是否为第一书记 是否无第一书记【选，结束调查】V58现任第一书记来自 中央 省级 市级 县级 乡镇 其他

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