骨与关节结核——【骨科精品课件】
73页1、骨与关节结核 tuberculosis of bone and joint 建议: 了解骨结核,想到骨结核 典型临床表现,诊断,治疗原则 病理特点 第一节概述 骨与关节结核仍然是一种常见的感染性疾病, 与生活贫困有着直接的关系。 随着生活水平的提高以及抗结核药物的出现, 近百年来骨与关节结核的发病率明显下降。但 随着人口的快速增长、流动人口的大量增加以 及耐药菌的出现,骨与关节结核的发病率有回 升的趋势,应引起重视。 每年新增万 每年死亡万 我国亿患者感染过结核(年) 我国结核病死率9.8/10万,占传染病的首位 发病特征 骨关节结核是最常见的肺外继发性结核,大约占 结核病人总数510。 原发病灶多为肺结核/消化道结核,我国病人绝大 多数继发于肺结核 脊柱结核(tuberculosis of spine)约占50, 其次为膝关节结核和髋关节结核。 受累人群 :发达国家为老年人; 发展中国家青少年占相当比例, 30岁以下病人约占80 发病特征 骨关节结核可以出现在原发性结核的活动期, 但多数在原发病灶已经静止,甚至痊愈多年以后才发病。 发病高危人群: 曾感染结核/高发区来的移民 糖尿病/
2、慢性肾衰者 吸收不良/营养不良者 嗜酒和使用免疫抑制剂者 AIDS病人同时感染骨关节结核者也相当 多见(非结核分枝杆菌) 病因与病理 病原菌 人型结核分枝杆菌。 结核杆菌一般不能直接侵入骨或关节的滑膜引起骨关节结核,而 主要继发于原发性肺/胃肠道结核。结核杆菌由原发病灶通过血循 环到全身各组织,其中绝大多数被机体消灭,只有少部分侵入骨与 关节组之中,如干骺端、椎体或关节滑膜。结核性栓子(含结核杆 菌)可在这些组织的微小动脉停留,并繁殖形成微小病灶。 身体状况良好:绝大多数病灶被消灭,仅少数微小病灶可能遗留在 体内,呈静止状态,无临床症状。 机体免疫力降低/疾病造成机体抵抗力下降时:静止的结核杆菌重 新活跃起来,并迅速繁殖,形成骨与关节结核。 基本病理过程 渗出性病变 变质性病变 增殖性病变 脓 液 干 酪 样 坏 死 结 核 性 肉 芽 肿 肉芽肿 脓肿 死骨 临床表现 可发生于任何年龄,男女发病率无明显区别。 由于骨关节结核多为单发病灶,起病较缓慢,症状隐 匿,可无明显全身症状/只有轻微结核中毒症状。 全身症状:低热、乏力、盗汗;典型病例可有消瘦、 食欲不振、贫血等。 少数起病急骤,
3、伴有高热,一般见于儿童。 关节病变多为单发性,少数为多发性,但对称性十分 罕见。 临床表现 3050病人起病前有局部创伤史。 病变部位隐痛,活动后加剧。 儿童病人常有“夜啼”。 部分病人因病灶脓液破入关节腔而产生急 性症状,此时疼痛剧烈。 临床表现 髋、膝关节神经支配有重叠现象髋关节结核病人亦 有主诉膝关节疼痛 骨结核者因髓腔内压力高,脓液积聚过多疼痛剧烈 浅表关节检查可见:关节肿胀、积液,有压痛 关节处于半屈曲状态,以缓解疼痛 晚期:肌肉萎缩,关节呈梭形肿胀。 临床表现 进一步发展: 病灶部位积聚大量脓液、结核性肉芽组织、死骨和干酪 样坏死组织。因缺乏红、热等急性炎症反应,故称为 “冷脓肿”(cold abscess)或“寒性脓肿”。 脓肿: 经组织间隙流动病灶外的脓肿; 向体表破溃成窦道(sinustract),流出米汤样脓液, 有时有死骨及干酪样坏死(caseous necrosis)物质流 出; 与空腔内脏器官沟通形成内瘘(如与食管、肺、肠道 和膀胱相通,可咳出、经大便或尿排出脓液); 经皮肤穿出体外外瘘 临床表现 冷脓肿破溃可继发混合性感染,出现局部急性炎症反应 混合感染不能
4、控制慢性消耗,如消瘦、贫血,全身中 毒症状,严重时可致肝、肾功能衰竭,甚至死亡。 脊柱结核引起的脓肿、肉芽组织增生和死骨形成,直接 压迫脊髓截瘫(paraplegia)。 病理性脱位和骨折也不少见。 临床表现 晚期病变静止时可遗留以下不良后果: 关节腔纤维性粘连/纤维性强直产生关节功能性障碍; 畸形,如 关节屈曲挛缩畸形、脊柱后凸畸形; 小儿骨骺破坏,肢体不等长等 脓肿 全身症状疼痛压迫症状功能障碍 实验室检查 10病人有血白细胞升高。 血沉(erythrocyte sedimentation rate,ESR)在病变活动期明显 增快,静止期一般正常。故ESR可用来检测病变是否静止和有无复 发。 结核菌素实验(tuberculin test)在感染早期/机体免疫力严重低下 时可为阴性,骨关节结核病人免疫力低下,因此 结核菌素实验常 为阴性。 脓液穿刺/病变部位的组织学检查是结核感染确诊的重要途径。通 过培养和组织学检查,约70%90%的病例可以确诊,但混合性 感染时结核杆菌培养阳性率极低。 T-spot 检查 检测被结核菌致敏的T淋巴细胞 分为阴性阳性 影像学检查 X线检查对诊断骨与关
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