精神病学-第十九章 神经-肌肉接头和肌肉疾病

1、,第十九章,神经-肌肉接头和肌肉疾病,重症肌无力,第一节,重症肌无力（myasthenia gravis, MG),一种神经-肌肉接头传递功能障碍的获得性自身免疫性疾病 主要由于神经-肌肉接头突触后膜上AChR受损引起 发病率为（820）/10万，患病率为50/10万，我国南方发病率较高,神经病学（第8版）,神经-肌肉接头示意图,重症肌无力,1. 受累骨骼肌病态疲劳：”晨轻暮重 ” 现象 2. 全身骨骼肌均可受累，多以脑神经支配的肌肉（眼外肌）最先受累 3. 重症肌无力危象：呼吸肌受累时出现咳嗽无力甚至呼吸困难，是致死的主要原因 4. 胆碱酯酶抑制剂治疗有效,（一）临床特征,神经病学（第8版）,重症肌无力,成人型（Osserman分型）,型 眼肌型 病变仅限于眼外肌，出现上睑下垂和复视 A型 轻度全身型 累及眼、面、四肢肌肉，生活多可自理，无明显咽喉肌受累 B型 中度全身型 四肢肌群受累明显，伴咽喉肌无力症状，但呼吸肌受累不明显 型 急性重症型 急性起病，常在数周内累及延髓肌、肢带肌、躯干肌和呼吸肌，肌无力严重， 有重症肌无力危象，需做气管切开，死亡率较高 型 迟发重症型 病程达2年以

2、上，常由、A、B型发展而来，症状同型，常合并胸腺瘤 型 肌萎缩型 少数患者肌无力伴肌萎缩,神经病学（第8版）,重症肌无力,1. 重复神经电刺激（repeating nerve electric stimulation，RNES） 以低频（35Hz）和高频（10Hz以上）重复刺激运动神经。典型改变为动作电位波幅第5波比第1波在低频刺激时递减10%以上或高频刺激时递减30%以上。 2. 单纤维肌电图（single fibre electromyography，SFEMG） 通过特殊的单纤维针电极测量并判断同一运动单位内的肌纤维产生动作电位的时间是否延长来反映神经-肌肉接头处的功能，该病表现为间隔时间延长。,（一）肌电图,神经病学（第8版）,重症肌无力,（二）AChR抗体滴度的检测 对重症肌无力的诊断具有特征性意义。85%以上全身型重症肌无力患者的血清中AChR抗体浓度明显升高，但眼肌型患者的AChR抗体升高可不明显，且抗体滴度的高低与临床症状的严重程度并不完全一致 （三） 胸腺CT、MRI检查 可发现胸腺增生和肥大 （四）其他检查 5%重症肌无力患者有甲状腺功能亢进，表现为T3、T4升高。

3、部分患者抗核抗体和甲状腺抗体阳性,神经病学（第8版）,重症肌无力,（一） 疲劳试验（Jolly试验） 嘱患者持续上视出现上睑下垂或两臂持续平举后出现上臂下垂，休息后恢复则为阳性 （二）抗胆碱酯酶药物试验 1. 新斯的明（neostigmine）试验：新斯的明0.51mg肌内注射，20分钟后肌无力症状明显减轻者为阳性 2. 腾喜龙（tensilon）试验：腾喜龙10mg用注射用水稀释至1ml，静脉注射2mg，观察20秒，如无出汗、唾液增多等不良反应，再给予8mg，1分钟内症状好转为阳性，持续10分钟后又恢复原状,神经病学（第8版）,重症肌无力,诊断：MG临床特点为受累肌肉在活动后出现疲劳无力，经休息或胆碱酯酶抑制剂治疗可以缓解，肌无力表现为”晨轻暮重”的波动现象。结合药物试验、肌电图以及免疫学等检查的典型表现可以作出诊断 需与以下疾病相鉴别 1. Lambert-Eaton肌无力综合 2. 肉毒杆菌中毒 3. 肌营养不良症 4. 延髓麻痹 5. 多发性肌炎,神经病学（第8版）,重症肌无力,1. 胸腺治疗 （1） 胸腺切除：适用于伴有胸腺肥大和高AChR抗体效价者；伴胸腺瘤的各型重症肌无力

4、患者；全身型MG患者；对抗胆碱酯酶药治疗反应不满意者 （2） 胸腺放射治疗：对不适于做胸腺切除者可行胸腺深部60Co放射治疗,神经病学（第8版）,重症肌无力,2. 药物治疗 （1） 胆碱酯酶抑制剂：通过抑制胆碱酯酶，减少ACh的水解，改善神经-肌肉接头间的传递。常用药物有溴吡斯的明、溴新斯的明 （2）肾上腺糖皮质激素：可抑制自身免疫反应，减少AChR抗体的生成及促使运动终板再生和修复，改善神经-肌肉接头的传递功能。适用于各种类型的MG （3）免疫抑制剂：适用于对肾上腺糖皮质激素疗效不佳或不能耐受者。常用药物有：环磷酰胺、硫唑嘌呤、环孢素A等,神经病学（第8版）,重症肌无力,3. 血浆置换 通过正常人血浆或血浆代用品置换患者血浆，能清除MG患者血浆中AChR抗体、补体及免疫复合物。仅适用于危象和难治性重症肌无力 4. 大剂量静脉注射免疫球蛋白 外源性IgG可以干扰AChR抗体与AChR的结合从而保护AChR不被抗体阻断 5. 危象的处理 危象指MG患者在某种因素作用下突然发生严重呼吸困难，甚至危及生命。抢救原则：保持呼吸道通畅、去除危象诱因 危象分三种类型： （1）肌无力危象（myast

5、henic crisis） （2）胆碱能危象（cholinergic crisis） （3）反拗危象（brittle crisis）,神经病学（第8版）,重症肌无力,周期性瘫痪,第二节,低钾型周期性瘫痪（hypokalemic periodic paralysis）,为常染色体显性遗传或散发的疾病 临床主要表现为发作性肌无力、血清钾降低、补钾后能迅速缓解 为周期性瘫痪中最常见的类型,神经病学（第8版）,周期性瘫痪,发病年龄,任何年龄均可发病，以2040岁男性多见,神经病学（第8版）,诱因,疲劳、饱餐、寒冷、酗酒、精神刺激,四肢迟缓性瘫痪 部分患者伴发甲状腺功能亢进,下肢重于上肢、近端重于远端；也可从下肢逐渐累及上肢 无意识障碍和感觉障碍 数小时至一日内达高峰,周期性瘫痪,血清钾,发作期血清钾低于3.5mmol/L以下，间歇期正常,神经病学（第8版）,心电图,呈典型的低钾性改变：U波出现，T波低平或倒置，P-R间期和Q-T间期延长，ST段下降，QRS波增宽,肌电图,运动电位时限短、波幅低,低血钾心电图表现,周期性瘫痪,神经病学（第8版）,诊断：根据常染色体显性遗传或散发，突发四肢弛缓性瘫

6、痪，近端为主，无脑神经支配肌肉损害，无意识障碍和感觉障碍，数小时至一日内达高峰，结合检查发现血钾降低，心电图低钾性改变，经补钾治疗肌无力迅速缓解等可确诊 需与以下疾病鉴别 1. 高钾型周期性瘫痪 2. 正常血钾型周期性瘫痪 3. 重症肌无力 4. 吉兰巴雷综合征 5. 继发性低血钾,周期性瘫痪,发作期,神经病学（第8版）,发作间期,口服钾盐1g，3次/日；螺旋内酯200mg，2次/日以预防发作 避免各种发病诱因,10%氯化钾或10%枸橼酸钾4050ml顿服，24小时内再分次口服，一日总量为10g,周期性瘫痪,多发性肌炎和皮肌炎,第三节,多发性肌炎（polymyositis，PM）和皮肌炎（dermatomyositis，DM）,一组多种病因引起的弥漫性骨骼肌炎症性疾病 主要病理特征是骨骼肌变性、坏死及淋巴细胞浸润 急性或亚急性起病，对称性四肢近端为主的肌肉无力伴压痛 用糖皮质激素治疗效果好 PM病变仅限于骨骼肌，DM则同时累及骨骼肌和皮肤,神经病学（第8版）,多发性肌炎和皮肌炎,神经病学（第8版）,多发性肌炎肌组织病理（HE400）,骨骼肌的炎性改变 肌纤维变性、坏死、萎缩、再生 炎症

7、细胞浸润呈灶状分布或散在 微血管病变,多发性肌炎和皮肌炎,急性或亚急性起病，女性多于男性，几周或几月达高峰。病前可有低热或感冒史 肌肉无力 首发症状为四肢近端无力伴肌肉压痛，常从盆带肌开始逐渐累及肩带肌肉、颈肌、咽喉肌 常伴有关节、肌肉痛。眼外肌一般不受累 皮肤损害 典型的皮疹为眶周和上下眼睑水肿性淡紫色斑和Gottron征 其他表现 消化道、心脏、肾脏可受累 少数病例合并其他自身免疫性疾病或伴发恶性肿瘤,神经病学（第8版）,多发性肌炎和皮肌炎,典型皮肤损害,神经病学（第8版）,眶周和上下眼睑水肿性淡紫色斑,Gottron征：关节伸面的水肿性红斑,多发性肌炎和皮肌炎,血生化检测 急性期外周血白细胞增高，血沉增快，血清CK明显增高，可达正常的10倍以上 1/3患者类风湿因子和抗核抗体阳性，免疫球蛋白及抗肌球蛋白的抗体增高 尿检测 24小时尿肌酸增高，这是肌炎活动期的一个指标 肌电图 可见自发性纤颤电位、和正向尖波，多相波增多，呈肌源性损害表现。神经传导速度正常 肌活检：肌活检见前面病理所述 心电图 52%75%的患者有心电图异常，QT延长，ST段下降,神经病学（第8版）,多发性肌炎和皮肌

8、炎,根据典型临床特点 1. 急性或亚急性四肢近端及骨盆带肌无力伴压痛，腱反射减弱或消失 2. 血清CK明显增高 3. 肌电图呈肌源性损害 4. 活检见典型肌炎病理表现 5. 伴有典型皮肤损害。 具有前4条者诊断为多发性肌炎；前4条标准具有3条以上并且同时具有第5条者为多发性皮肌炎。免疫抑制剂治疗有效支持诊断。40岁以上患者应除外恶性肿瘤,神经病学（第8版）,多发性肌炎和皮肌炎,肾上腺糖皮质激素 为多发性肌炎之首选药物 常用方法为：小剂量递增法 急性或重症患者可大剂量甲泼尼龙1000mg静滴，1次/日，连用35天，然后逐步减量 免疫抑制剂 当激素治疗无效时加用。首选甲氨蝶呤，其次为硫唑嘌呤、环磷酰胺、环孢素A 免疫球蛋白 急性期与其他治疗联合使用，效果较好 免疫球蛋白1g/（kgd），静滴连续2天；或0.4g/（kgd）静脉点滴，每月连续5天 支持治疗 高蛋白和高维生素饮食；进行适当体育锻炼和理疗 重症者应预防关节挛缩及失用性肌萎缩,神经病学（第8版）,多发性肌炎和皮肌炎,进行性肌营养不良症,第四节,Duchenne型肌营养不良症（Duchenne muscular dystrophy，

9、DMD）,X连锁隐性遗传 致病基因：DMD基因，位于Xp21 发病率约30/10万男婴,神经病学（第8版）,进行性肌营养不良症,35岁隐匿出现 骨盆带肌肉无力 ”鸭步” 小腿腓肠肌假性肥大 Gowers征阳性 12岁左右不能行走，需坐轮椅 2030岁因呼吸道感染、心力衰竭而死亡 血清肌酸激酶（CK）显著增高,神经病学（第8版）,腓肠肌假性肥大,进行性肌营养不良症,血清酶学检测 肌酸激酶（CK）异常显著升高（正常值的20100倍） 肌电图 具有典型的肌源性受损的表现 肌肉活检 肌肉的坏死和再生、间质脂肪和纤维结缔组织增生 抗肌萎缩蛋白抗体可检测DMD和BMD 基因检测 其他检查 X线、心电图、超声心动图、肌肉MRI等,神经病学（第8版）,左图：正常者 右图：DMD患者 抗肌萎缩蛋白抗体染色,进行性肌营养不良症,诊断 根据临床表现、遗传方式、起病年龄、家族史，结合血清酶测定及肌电图、肌肉病理检查和基因分析可诊断 基因检测阴性者，用特异性抗体对肌肉组织进行免疫组化检测，可以明确诊断 鉴别诊断 1. 少年型近端脊肌萎缩症 2. 慢性多发性肌炎 3. 肌萎缩侧索硬化症 4. 重症肌无力,神经病学（第8版）,进行性肌营养不良症,对症治疗及支持治疗 增加营养，适当锻炼 物理疗法和矫形治疗 预防及改善脊柱畸形和关节挛缩 药物 糖皮质激素：糖皮质激素可延缓肌力及肌肉功能的衰退，降低脊柱侧弯的发生率，维持心、肺功能 ，改善患儿智力 血管紧张素转化酶抑制剂、血管紧张素受体阻滞剂：心脏病的治疗 预防 检出携带者、产前诊断,神经病学（第8版）,进行性肌营养不良症,肌强直性肌病,第五节,强直性肌营养不良症（myotonic dystrophy，MD）,常染色体显性遗传病 致病基因：DMPK基因，位于19q13.3 发病率13.5/10万 临床表现为肌无力、肌强直和肌萎缩 、多系统受累,神经病学（第8版）,肌强直性肌病,发病年龄及起病形式30岁以后隐匿起病，男性多于女性 肌强直 肌肉用力收缩后不能正常地松开。用叩诊锤叩击四肢肌肉可见肌球 肌无力和肌萎缩 常先累及手部和前臂肌肉，”斧状脸”鹅颈” 可累及呼

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