精神病学-第二章 神经系统的解剖、生理及病损的定位诊断

1、,第二章,神经系统的解剖、生理及 病损的定位诊断,第一节 中枢神经,第二节 脑与脊髓的血管,第三节 脑神经,第四节 周围神经,第五节 肌肉,第六节 运动系统,第七节 感觉系统,第八节 反射,神经病学（第8版）,定位诊断 （病变部位诊断）,定性诊断 （病因诊断）,根据解剖学、生理学和病理学知识及 辅助检查结果对症状进行分析,推断其发病部位,确定病变的性质和原因,概 述,一是对神经系统解剖、生理和病理的理解 二是对这些结构病损后症状的掌握 三是临床基本功的扎实运用,定位诊断是诊断神经系统疾病的第一步，正确完成定位诊断取决于三个因素,神经病学（第8版）,概 述,缺损症状,刺激症状,指神经结构受损时，正常功能的减弱或消失,指神经结构受激惹后所引起的过度兴奋表现,释放症状,断联休克症状,指中枢神经系统局部发生急性严重损害时，引起功能上与受损部位有密切 联系的远隔部位神经功能短暂丧失,神经病学（第8版）,指高级中枢受损后，原来受其抑制的低级中枢因抑制解除而出现功能亢进,概 述,中枢神经,第一节,神经病学（第8版）,左侧大脑半球外侧面结构及功能区,神经病学（第8版）,一、大脑半球 （cerebral

2、 hemisphere）,优势半球,在语言、逻辑思维、分析综合及计算功能等方面占优势,多位于左侧，只有一小部分右利手和约半数左利手者可能在右侧,非优势半球,多为右侧大脑半球，主要在音乐、美术、综合能力、空间、几何图形和人物面容的识别及 视觉记忆功能等方面占优势,神经病学（第8版）,一、大脑半球 （cerebral hemisphere）,占大脑半球表面的前三分之一，位于外侧裂上方和中央沟前方，是大脑半球主要功能区之一，主要功能与精神、语言和随意运动有关。其主要功能区包括,神经病学（第8版）,（一）额叶（frontal lobe）,神经病学（第8版）,1. 外侧面,额极病变 以精神障碍为主，表现为 记忆力和注意力减退 表情淡漠，反应迟钝，缺乏始动性和内省力 思维和综合能力下降，可有欣快感或易怒,中央前回病变 上部受损产生对侧下肢瘫痪 下部受损产生对侧面、舌或上肢的瘫痪 严重而广泛的损害可出现对侧偏瘫,刺激性病灶,破坏性病灶,对侧上、下肢或面部的抽搐（Jackson癫痫）或继发全身性癫痫发作,多引起单瘫,（一）额叶（frontal lobe）,神经病学（第8版）,额上回后部病变 强握反射（

3、grasp reflex） 摸索反射（groping reflex）,优势侧额下回后部病变 产生运动性失语,（一）额叶（frontal lobe）,2. 内侧面 多见于大脑前动脉闭塞、矢状窦旁脑膜瘤,旁中央小叶（paracentral lobule）病变 对侧膝以下瘫痪 矢状窦旁脑膜瘤可压迫两侧下肢运动区而使其产生瘫痪，伴有尿便障碍,神经病学（第8版）,（一）额叶（frontal lobe）,3. 底面：多见于额叶底面的挫裂伤、嗅沟脑膜瘤、蝶骨嵴脑膜瘤,额叶眶面 表现为饮食过量、胃肠蠕动过度、多尿、高热、出汗和皮肤血管扩张等症状 福斯特-肯尼迪综合征（Foster-Kennedy syndrome） 同侧嗅觉缺失和视神经萎缩 对侧视乳头水肿,神经病学（第8版）,（一）额叶（frontal lobe）,位于中央沟后、顶枕沟前和外侧裂延线的上方,左侧大脑半球外侧面结构及功能区,神经病学（第8版）,（二）顶叶（parietal lobe）,神经病学（第8版）,（二）顶叶（parietal lobe）,神经病学（第8版）,（二）顶叶（parietal lobe）,2. 顶下小叶（缘上回和角回）

4、病变,1)体象障碍,神经病学（第8版）,2)优势侧角回损害,计算不能（失算症） 手指失认 左右辨别不能（左右失认症） 书写不能（失写症） 有时伴失读,3)优势侧缘上回病变,双侧失用症,古茨曼综合征（Gerstmann syndrome）,（二）顶叶（parietal lobe）,位于外侧裂的下方，顶枕沟前方,左侧大脑半球外侧面结构及功能区,神经病学（第8版）,（三）颞叶（temporal lobe）,（三）颞叶（temporal lobe）,神经病学（第8版）,1. 优势半球颞上回后部（Wernicke区）损害 感觉性失语（Wernicke aphasia）：患者能听见对方和自己说话的声音，但不能理解说话的含义 2. 优势半球颞中回后部损害 命名性失语（anomic aphasia）：患者对于一个物品，能说出它的用途，但说不出它的名称 3. 颞叶钩回损害 可出现幻嗅和幻味，做舔舌、咀嚼动作，称为“钩回发作”,神经病学（第8版）,（三）颞叶（temporal lobe）,4. 海马损害 可发生癫痫，出现错觉、幻觉、自动症、似曾相识感、情感异常、精神异常、内脏症状和抽搐，还可以导致严重的近

5、记忆障碍 5. 优势侧颞叶广泛病变或双侧颞叶病变 可出现精神症状，多为人格改变、情绪异常、记忆障碍、精神迟钝及表情淡漠 6. 颞叶深部的视辐射纤维和视束受损 可出现视野改变，表现为两眼对侧视野的同向上象限盲,神经病学（第8版）,（三）颞叶（temporal lobe）,为大脑半球后部的小部分，主要与视觉有关。后端为枕极，内侧面以距状裂分为楔回和舌回，围绕距状裂的皮质为视中枢，接受视网膜视觉冲动,右侧大脑半球内侧面结构及功能区,（四）枕叶 （occipital lobe）,神经病学（第8版）,位于顶枕沟和枕前切迹连线的后方,神经病学（第8版）,（四）枕叶 （occipital lobe）,又称脑岛（insula），与内脏感觉和运动有关,（五）岛叶（insular lobe）,神经病学（第8版）,包括隔区、扣带回、海马回、海马旁回和钩回，参与高级神经、精神（情绪和记忆等）和内脏的活动,神经病学（第8版）,（六）边缘叶 （limbic lobe）,行经内囊的纤维束,内囊位于尾状核、豆状核及丘脑之间,1. 完全性内囊损害 “三偏”综合征：病灶对侧可出现偏瘫、偏身感觉障碍及偏盲 2. 部分性内囊

6、损害 由于前肢、膝部、后肢的传导束不同，不同部位和程度的损害可出现偏瘫、偏身感觉障碍、偏盲、偏身共济失调中的12个或更多症状,神经病学（第8版）,二、内囊（ internal capsule ）,神经病学（第8版）,三、基底神经节（ basal ganglia ）,运动异常（动作增多或减少） 肌张力改变（增高或降低）,新纹状体病变,肌张力减低-运动过多综合征,旧纹状体及黑质病变,肌张力增高-运动减少综合征,神经病学（第8版）,三、基底神经节（ basal ganglia ）,间脑,位于两侧大脑半球之间，是脑干和大脑半球连接的中继站。包括：丘脑、上丘脑、下丘脑和底丘脑四部分,神经病学（第8版）,四、间脑 （diencephalon）,丘脑,（一）丘脑（thalamus）,神经病学（第8版）,丘脑综合征：对侧的感觉缺失和/或刺激症状，对侧不自主运动，并可有情感与记忆障碍 丘脑外侧核群尤其是腹后外侧核和腹后内侧核：对侧偏身感觉障碍 丘脑至皮质下（锥体外系统）诸神经核的纤维联系受累：出现分离性运动障碍 丘脑外侧核群与红核、小脑、苍白球的联系纤维受损：偏身不自主运动 丘脑前核与下丘脑及边缘系统的

7、联系受损：情感与记忆障碍,神经病学（第8版）,（一）丘脑（thalamus）,（二）下丘脑（hypothalamus）,神经病学（第8版）,下丘脑的核团分区,（三）上丘脑 （epithalamus）,主要结构有：松果体、缰连合、后连合,上丘脑病变常见于松果体肿瘤，可出现由肿瘤压迫中脑四叠体而引起的帕里诺综合征（Parinaud syndrome） 1. 瞳孔对光反射消失（上丘受损） 2. 眼球垂直同向运动障碍，特别是向上的凝视麻痹（上丘受损） 3. 神经性耳聋（下丘受损） 4. 小脑性共济失调（结合臂受损）,神经病学（第8版）,丘脑底核,苍白球和额叶运动前区,出现对侧以上肢为重的舞蹈运动，表现为连续的不能控制的投掷运动,苍白球,黑质,红核,中脑被盖,偏身投掷运动（hemiballismus）,损害,（四）底丘脑 （subthalamus）,神经病学（第8版）,1. 脑干神经核,、,、,、,脑干内脑神经核团（背面）,神经病学（第8版）,五、脑干（brain stem ）,2. 脑干传导束 为脑干内的白质，包括深浅感觉传导束、锥体束、锥体外通路及内侧纵束等 3. 脑干网状结构 网状结构（r

8、eticular formation）：脑干中轴内呈弥散分布的胞体和纤维交错排列的“网状”区域，脑干网状结构中有许多神经调节中枢，同时还可以接受各种信息传至大脑皮层，可以维持躯体的正常的生理活动和意识清醒,神经病学（第8版）,五、脑干（brain stem ）,1) 延髓上段的背外侧区病变：延髓背外侧综合征 （Wallenberg syndrome）,1. 延髓（medulla oblongata）,前庭神经核损害：眩晕、恶心、呕吐及眼震 疑核及舌咽、迷走神经损害：病灶侧软腭、咽喉肌瘫痪 绳状体及脊髓小脑束、部分小脑半球损害：病灶侧共济失调 交感神经下行纤维损害：Horner综合征 三叉神经脊束核和脊髓丘脑侧束损害：交叉性感觉障碍,延髓综合征损伤部位及表现,神经病学（第8版）,五、脑干（brain stem ）,2) 延髓中腹侧损害：延髓内侧综合征（Dejerine syndrome）,舌下神经损害：病灶侧舌肌瘫痪及肌肉萎缩 锥体束损害：对侧肢体中枢性瘫痪 内侧丘系损害：对侧上下肢触觉、位置觉、振动 觉减退或丧失,延髓综合征损伤部位及表现,神经病学（第8版）,五、脑干（brain st

9、em ）,1) 脑桥腹外侧综合征（Millard-Gubler syndrome）,2. 脑桥（pons）,脑桥综合征损伤部位及表现,展神经麻痹： 病灶侧眼球不能外展 面神经核损害：周围性面神经麻痹 锥体束损害：对侧中枢性偏瘫 内侧丘系和脊髓丘脑束损害：对侧偏身感觉障碍 多见于小脑下前动脉阻塞,神经病学（第8版）,五、脑干（brain stem ）,2) 脑桥背外侧部损害： 脑桥被盖下部综合征（Raymond-Cestan syndrome）,前庭神经核损害：眩晕、恶心、呕吐、眼球震颤 展神经损害：病侧眼球不能外展 面神经核损害：病侧面肌麻痹 脑桥侧视中枢及内侧纵束损害：双眼患侧注视不能 三叉神经脊束损害：交叉性感觉障碍 内侧丘系损害：对侧偏身触觉、位置觉、振动觉减退或丧失 交感神经下行纤维损害：病侧Horner征 小脑中脚、小脑下脚和脊髓小脑前束损害：病侧偏身共济失调,神经病学（第8版）,五、脑干（brain stem ）,3) 脑桥腹内侧综合征，又称福维尔综合征（Foville syndrome）,神经病学（第8版）,病灶侧眼球不能外展（展神经麻痹）及周围性面神经麻痹（面神经核损害） 两眼向病灶对侧凝视（脑桥侧视中枢及内侧纵束损害） 对侧中枢性偏瘫（锥体束损害），多见于脑桥旁正中动脉阻塞,4) 闭锁综合征（locked-in syndrome），又称去传出状态，主要见于基底动脉脑桥分支双侧闭塞,出现双侧中枢性瘫痪（双侧皮质脊髓束和支配三叉神经以下的皮质脑干束受损） 只能以眼球上下运动示意（动眼神经与滑车神经功能保留），眼球水平运动障碍，不能讲话，双侧面瘫，舌、咽及构音吞咽运动均障碍，不能转颈耸肩，四肢全瘫，可有双侧病理反射，常被误认为昏迷,五、脑干（brain stem ）,3. 中脑（mesencephalon）,1) 大脑脚综合征（Weber syndrome）,多由于小脑幕裂孔疝引起表现为 动眼神经麻痹：病侧除外直肌和上斜肌外的所有眼肌麻痹，瞳孔散大 锥体束损害：对侧中枢性面舌瘫和上下肢瘫痪,中脑综合征损伤部位及表现,神经病学（第8版）,五、脑干（brain stem ）,动眼神经麻痹：病侧除外直肌和上斜肌外的所有眼肌麻痹，

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