【内科学习】_心内科串讲
5页1、心内科串讲 冠心病心律失常现在病房:肾动脉狭窄导致的高血压,不稳定性绞痛,房颤 诊断、鉴别诊断、治疗1.冠心病: 要知道冠心病大概的临床疾病谱:稳定(冠脉狭窄,死火山)不稳定ACS(狭窄不一定很重,但斑块不稳定,斑块破裂血栓形成不完全阻断NSTEMI,完全阻断STEMI)1.1稳定性心绞痛(1)问诊: 胸痛的发作诱因、部位(以及放射)、性质、程度(VAS评分)、持续时间以及缓解方式、对硝酸甘油的反应。(具有鲜明的心内科特点)注意有助于鉴别诊断的阴性症状 患者既往的就诊经历、检查结果、初步诊断、治疗效果。 冠心病的危险因素-记住!(不可改变因素:高龄大于65岁、男性、早发家族史-男性小于55岁,女性小于65岁:“老-宅-男”;可改变因素:三高,高血糖、高血压、高血脂;吸烟,肥胖)(2)分析:step by step1列举患者的危险因素。2症状是否典型:1胸骨后不适,性质及持续时间有特征性;2劳力或情绪激动诱发;3休息或者硝酸酯类药物缓解。辅助检查:客观检查:ECG(ST段表现水平或下斜压低,上斜压低没前两个特异较T波更特异),冠脉CTA阴性除外冠心病的价值高-记住!(冠脉钙化-高密度会影
2、响对狭窄的判断)3根据心绞痛的严重程度及其对体力活动的影响,使用加拿大心绞痛分级CCS进行评估。4鉴别诊断: 心绞痛与心肌梗死的鉴别胸痛鉴别:可按照系统说,如心源性胸痛(主动脉夹层,心包炎,心肌病,重度主动脉瓣狭窄等);肺部疾病(肺栓塞,胸膜炎,气胸等),消化道疾病(胃食管反流,消化性溃疡,急腹症等,尤其下壁缺血时由类似消化道症状),神经肌肉疾病如带状疱疹,精神性疾病等。5一级预防:还未达到冠心病诊断标准者,需要预防将来冠心病的发生。 1)控制上述可调整的因素; 2)应用阿司匹林:男性50岁,女性60岁,且合并两项以上危险因素者,或10年冠心病风险10%者,可用阿司匹林进行一级预防。3)调整生活方式:适当运动、控制饮食、减轻体重、戒烟限酒。二级预防:患者已经诊断冠心病(包括心绞痛、心肌梗死),预防再次出现心梗,减少缺血,改善生活质量,记住ABCDE:A(aspirin阿司匹林、ACEI/ARB)B(blood pressure血压和-blocker)C(cigarette吸烟和cholesterol血脂)D(diabetes糖尿病和diet饮食)E(education教育和exerci
3、se锻炼)对于稳定性心绞痛,其药物治疗及改善生活方式可总结为“ABCDE”;CAG(冠脉造影)及冠脉血管重建指征为:1药物治疗效果不佳;2无创检查提示大面积心肌缺血。1.2 ACS:启动都是斑块破裂 非ST段抬高型ACS:UA+NSTEMI ST段抬高型ACS:STEMI(1)UA&NSTEMI:UA:(冠状动脉阻塞时间短,累计心肌缺血20min,组织学上既无心肌坏死也无心肌标志物的释放,ECG呈一过性心肌缺血改变)NSTEMI:(冠状动脉严重阻塞时间较长,累计心肌缺血20min,组织学上有心肌坏死、血清心肌标志物异常身高,ECG呈持续性心肌缺血改变而无ST段抬高和病理性Q波出现)UA与NSTEMI的鉴别主要参考ECG上ST-T改变的持续时间和血清心肌标志物检测结果。不稳定斑块破裂,血栓形成,血管不完全堵塞(心外膜到心内膜下血管逐渐变细)甚至有冠脉痉挛,更多的是心内膜下(供血要求高于心外膜)的缺血,导致心内膜下心梗和心肌坏死临床表现介于稳定性心绞痛和STEMI之间考试重点:如何进行危险分层TIMI评分(临床常用,0-2低危,3-4中危,5-7高危,记住!后二者危险程度更高,倾向于更积极
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