医学优质课件精选——《肾病综合征》

1、,肾病综合征,执教教师：XXX,【 概 述 】,一、定义 肾病综合征（简称肾病）是由各种病因引起肾小球毛细血管通透性增高，导致大量血浆蛋白从尿中丢失而引起的一种临床综合征。主要特征是大量蛋白尿、低白蛋白血症、高脂血症和不同程度的水肿。即“三高一低”。,【 概 述 】二.发病情况,1、发病年龄：单纯性：27岁，肾炎性：7岁成人。男：女=2：1 2、发病率：肾病占儿科泌尿系住院病人的21%，仅次于急性肾炎，居第二位。 3、预后：肾病严重影响小儿健康，预后较急性肾炎差。,【 概 述 】,三、中医病名 本病多属水肿范畴， 多以腰以下浮肿为主，故多属阴水。,【病因病机】,病因：禀赋不足、 久病体虚、 外邪入里,【病因病机病机】,1、肺脾气虚：禀赋不足、素体肺脾气虚，或肾病日久，耗伤肺脾肺脾气虚。 肺气虚通调失职，水液泛溢肌肤水肿。 脾气虚运化水湿无力，水湿内停积而成水水肿。,【病因病机病机】,2、脾肾阳虚：水肿持续不消，水湿内侵，损伤脾阳脾阳不运运化水湿失常水肿。 脾虚及肾、使肾阳亦虚不能温化水湿水湿泛滥水肿。,【病因病机病机】,3、肝肾阴虚：素体阴虚、或过用温燥或利尿过渡，尤其过用激素，耗伤肝

2、肾之阴肝肾阴虚肾的主水功能失常水肿。,【病因病机病机】,4、气阴两虚：肾病迁延日久、反复发作，或长期反复使用激素，损伤肺脾肾三脏肺脾气虚、肾阴虚。 肺气虚通调失职； 脾气虚运化水湿失常； 肾阴虚主水功能失常。三者均导致水液代谢失常水肿。,【病因病机病机】,外感、水湿、湿热、瘀血及湿 浊是促进肾病发生发展的病理 环节，与肺脾肾脏虚弱之间互 为因果。,【病因病机病机】,肺脾肾三脏气虚易感受外邪 进一步伤及肺脾肾病情反复。 水湿是贯穿于病程始终的病理产物， 气滞 水湿 伤阳 化热,【病因病机病机】,水湿内停湿热。 湿热久结反复迁延难愈。 水停气滞血瘀，血瘀加重气滞加重水肿。 水肿日久水毒潴留。,【病因病机病机小结】,病机中心：肺、脾、肾三脏阳气虚弱，后 波及至肝。 证型变化规律：早期或易治病例，多以阳 虚为主；后期及部分难治病例、或药物影 响，多至阴虚或气阴两虚。 本证与标证的关系：本证以虚为主，标证 以邪实为患。,【西医病因】,原发性肾病的发病机制与T细胞免疫功能紊乱有关 ，有遗传基础。,【西医发病病机】,静电屏障作用受损 分子屏障作用损伤,【病理生理】,大量蛋白尿：肾小球基底膜通透性增加

3、大量蛋白漏出超过肾小管回吸收能力蛋白尿 低蛋白血症：大量蛋白尿和蛋白质分解代谢增加低蛋白血症。,【病理生理】,高脂血症：低蛋白血症肝合成蛋白增加、脂蛋白脂酶丢失，脂肪分解减少高脂血症。 水肿：低蛋白血症胶体渗透压降低水肿；有效血循环量减少刺激容量感受器醛固酮、抗利尿激素增加加重水肿。,发病机制及病理生理小结,【临床表现】,一、单纯性肾病：占80%，27岁，男：女=2：1，凹陷性水肿。 实验室检查： 尿： 大量蛋白尿（尿蛋白定性 ，24 小时定量50mg/kg.d） 血：低蛋白血症（血浆白蛋白：儿童30g/L，婴儿25 g/L）；高脂血症（ CHO：儿童 5.72mmol/L ， 婴儿5.2mmol/L ） 肾功：BUN、Cr少尿期轻度升高。,【临床表现】,一、单纯性肾病： 只具备大量蛋白尿、低蛋白血症、高脂血症、水肿四大特征。,凹 陷性 浮 肿,【临床表现】,二、肾炎性肾病：除单纯性肾病四大特征外， 还具有以下四项中一项或多项： 1.明显血尿：尿检红细胞超过10个/HP （见于2周内3次离心尿标本）； 2.持续或反复出现高血压 （学龄儿童130/90mmHg，学龄前儿童 120/80m

4、mHg，并排除激素所致者） 3.持续性氮质血症 （血BUN 10.71mmol/L，并排除血容量 不足者） 4.补体降低（总补体或C3）,【并发症】,1、感染:常见呼吸道、皮肤、泌尿道感染和原发性腹膜炎等，以上感最多见。 2、血栓形成：肾静脉血栓最常见 3、电解质紊乱：低钠、低钾、低钙血症。,【并发症】,4、肾上腺危象 5、低血容量休克 6、急性肾衰竭 7、肾小管功能障碍,【诊断】,四大特征肾病排除继发因 素原发性肾病 只具备四大特征单纯性肾病 四大特征+四项中1项多项肾炎 性肾病,【诊断】,注：四项指：1、血尿：尿检查RBC10个/HP（2周内查离心尿3次以上）；2、反复出现高血压，学龄130/90mmHg、学龄前120/80 mmHg，并除外因激素所致血压升高者；3、氮质血症，BUN107 mmol/L，并除外因血容量不足所致者；4、总C或C3降低。,【鉴别诊断】,急 性 肾 炎 ：紧张性水肿，尿检以血尿为主，蛋白尿为一过性，消失早， C3降低，血浆蛋白和血脂正常 肾病综合征表现为四大特征：大量蛋白尿、低白蛋白血症、高脂血症和水肿。即“三高一低”。,【辨证论治】辨证要点,辨本证与标

5、证 本证以正虚为主，有肺脾气虚、脾肾阳虚、肝肾阴虚及气阴两虚。初期、水肿期及恢复期多以阳虚、气虚为主；病久、反复发作、长期使用激素，可由阳虚转为阴虚或气阴两虚。而阳虚为病理演变之本始。 标证以邪实为患，有外感、水湿、湿热、血瘀及湿浊。水湿主要见于明显水肿期，湿浊则多见于病情较重者或晚期。,【辨证论治】辨证要点,本虚与标实之间是相互影响、相互作用的。正虚易感外邪、生湿、化热致瘀而使邪实；邪实反过来又进一步损伤脏腑功能，使正气更虚，出现虚实寒热错杂、病情反复、迁延不愈，尤其难治性病例更突出。一般在水肿期，多本虚标实兼夹，在水肿消退后，则以本虚为主。,【辨证论治】治疗原则,扶正培本为主，重在益气健脾补肾、调理阴阳，同时配合宣肺、利水、清热、化瘀、化湿、降浊等以治其标。,【辨证论治】分型论治,1本证 （1）肺脾气虚 证候 脾气虚面浮肢肿，面色少华，纳呆便溏； 肺气虚易感冒，自汗出，气短乏力； 舌 脉舌淡胖，脉虚弱； 多见于早期或激素维持治疗阶段 治法 健脾益气，宣肺利水。 方药 防已黄芪汤合五苓散加减。,【辨证论治】分型论治,1本证 （2）脾肾阳虚 证候 水肿较重按之深陷难起，常伴胸水、腹水；

6、 阳虚外寒证候突出神倦肢冷，便溏，脘腹胀满； 舌脉舌质淡胖或有齿印，苔白滑，脉沉细无力；多见于大量蛋白尿持续不消，病情加剧者 治法 温肾健脾，化气行水。 方药 偏肾阳虚，真武汤合黄芪桂枝五物 偏脾阳虚，实脾饮加减,【辨证论治】分型论治,1本证（3）肝肾阴虚 证候 肝阴虚头痛头晕、目睛干涩、心烦躁扰；肾阴虚口干咽燥、手足心热、腰脊酸痛；阴虚火旺痤疮、失眠、多汗； 多见于素体阴虚，过用温燥或利尿过度，尤多见于大量使用激素，水肿或轻或无。 治法 滋阴补肾，平肝潜阳 方药 知柏地黄丸,【辨证论治】分型论治,1本证 (4)气阴两虚 证候 脾气虚汗出、反复感冒、神疲乏力； 肾阴虚头晕耳鸣、口干咽燥、手足心热； 舌脉 舌稍红，苔少，脉细弱；多见于病程较久，或反复发作或长期、反复使用激素后，其水肿或重或轻或无。 治法 益气养阴，化湿清热。 方药 六味地黄丸加黄芪。,【辨证论治】分型论治,2标证 （1）外感风邪 证候 风寒发热恶风、无汗、头身痛，流清涕，咳痰稀白，舌淡苔薄白，脉浮紧； 风热发热、有汉、口渴、咽红、流浊涕或黄涕，舌红，脉浮数；见于肾病的各阶段，尤多见于肾病的急性发作之始。 治法 外感风寒，

7、辛温宣肺祛风； 外感风热，辛凉宣肺祛风。 方药 外感风寒，麻黄汤加减。 外感风热，银翘散加减。,【辨证论治】分型论治,2标证（2）水湿 证候 特征:中度以上浮肿，肿甚皮肤光亮，可伴水臌（腹水）、悬饮（腹水）舌脉：脉沉。 治法 一般从主证治法，伴腹水、胸水者可短期补气健脾、逐水消肿。 方药 防己黄芪汤合己椒苈黄丸加减。,【辨证论治】分型论治,2标证（3）湿热 证候 上焦湿热：以皮肤疮毒为特征，皮肤疱疮、疖肿、疮疡、丹毒等； 中焦湿热：口黏口苦、口干不欲饮、脘闷纳差、苔黄腻； 下焦湿热：小便频数不爽、量少、有灼热或刺痛感、色黄赤混浊、小腹坠胀不适,轻症可无明显症状，但尿有白细胞、脓细胞增多，尿细菌培养阳性。 本证可出现于病程各阶段，尤多见于足量长期用激素或大量用温热药之后。,【辨证论治】分型论治,2.标证（3）湿热 治法 上焦湿热，清热解毒； 中焦湿热，清热解毒，化浊利湿； 下焦湿热，清热利湿。 方药 上焦湿热：五味消毒饮加减。 中焦湿热：甘露消毒丹加减。 下焦湿热：八正散加减。,【辨证论治】分型论治,2.标证（4）血瘀 证候 面色紫暗或晦暗，肌肤甲错，腰痛舌脉唇舌紫暗，有瘀点或瘀斑，苔少

8、，脉弦涩；尿纤维蛋白降解产物（FDP）；血流变提示有高凝；多见于难治病例或长期用足量激素后。 治法 活血化瘀。 方药 桃红四物汤加减。,【辨证论治】分型论治,2.标证 （5）湿浊 证候 恶心呕吐，身重困倦或精神萎靡；舌脉舌苔厚腻；血尿素氮、肌酐增高；多见于水肿日久不愈，水湿浸渍，脾肾衰竭， 治法 利湿降浊。 方药 温胆汤加减。,【其他疗法】中成药,（1）雷公藤多甙片 每日1mg/kg，最大剂量3045mg/d，疗程36个月。用于肾病之各种证型。 （2）保肾康（阿魏酸哌嗪）每日1015mg/kg，最大量600 mg/d，疗程36个月或更久。对降低血浆纤维蛋白原有效。 （3）六味地黄丸 每次3g，每日23次。用于肝肾阴虚证。 （4）金匮肾气丸 每次3g，每日2次。用于脾肾阳虚证。,【其他疗法】单验方,（1）三草一须汤 车前草、萹蓄草、金钱草、玉米须各30g。水煎，日1剂，分23次服。适用于本病初起水肿明显者。 （2）乌鱼一条，赤小豆500g，煮熟后食用，不加食盐。用于本病水肿。,【西医治疗】一般治疗,1、生活制度及饮食 （1）休息 （2）饮食食盐 （3）饮食蛋白质 （4）维生素、矿物质,【

9、西医治疗】一般治疗,2、防治感染，以防复发 （1）激素或免疫抑制剂治疗期间，减少与外界的交往 （2）接触病毒感染性疾病时，激素减半，接触水痘用丙球 （3）保持皮肤清洁 （4）各种预防接种可能使肾病复发,【西医治疗】一般治疗,3、利尿（1）一般用双克+安体舒通 （2）疗效不著，速尿+安体舒通 （3）血容量不足，低右10-15mg/Kg次，qd,1h内滴完，1h后静推速尿 （4）尽量不用或少用血浆或白蛋白,【西医治疗】激素,一、用药原则：始量要足 减量要慢 维持要长,【西医治疗】激素,二、治疗方案 短程疗法：强地松2/d，最大量60/d，分3次服，共4周。4周后无论效应如何，均改为15 /d，隔日晨顿服，共4周，全疗程8周，然后骤然停药。,【西医治疗】激素,二、治疗方案：中、长程疗法：强地松2/d，最大量60/d，分3次服。若4周内尿蛋白转阴，则从转阴后至少巩固2周，后改为隔日2/早餐后顿服，继用4周，以后每24周减255，直至停药，疗程6个月（中程疗法）。开始治疗后4周尿蛋白未转阴者可继服至尿蛋白转阴后2周，一般不超过8周。以后再改为隔日2/早餐后顿服，继用4周，以后每24周减量一次，直至停药，疗程9个月（长程疗法）。,【西医治疗】激素,三、激素的疗效判定： 1.激素敏感（激素完全效应） 正规足量治疗8周，尿蛋白转阴； 2.激素部分敏感（部分效应） 8周内尿蛋白减少至+； 3.激素不敏感（无效应、激素耐药）激素治疗8周后尿蛋白仍在+以上；,【西医治疗】激素,三、激素的疗效判定： 4.激素依赖 激素治疗后尿蛋白转阴，但在减药过程中或停药2周内，尿蛋白又在+或+ ，再次用药或恢复减量前的剂量，尿蛋白又转阴，如此重复23次者 5.复发、反复 尿蛋白已转阴，停用激素4周以上，尿蛋白又+为复发；如在激素用药过程中尿蛋白又+为反复。 6.频繁复发、频繁反复 半年内复发或反复

《医学优质课件精选——《肾病综合征》》由会员高远分享，可在线阅读，更多相关《医学优质课件精选——《肾病综合征》》请在金锄头文库上搜索。