产科急救能力培训课件湘雅医院张卫社
53页1、中南大学湘雅医院 张卫社,凶险性前置胎盘的筛查和止血 方案的选择,2013年中国卫生统计提要 产科出血是孕产妇死亡的首位病因,一、产科出血-我们面临的挑战,有预测,有准备,产后出血能消失吗?所有的产后出血都能预测吗? 发生产后出血、子宫切除是我们决定的吗?,一、产科出血-我们面临的挑战,产后出血 抢救包,只要妊娠存在,产后出血就不会消失! 有些预测不到,即经常有意外发生! 产后出血的发生多由孕产妇病情决定,个别病例可能与医疗操作有关。,一、产科出血-我们面临的挑战,一、产科出血-我们面临的挑战,纠纷,用血量,可避免死亡,内忧 外患,一、产科出血-我们面临的挑战,减少出血,保护生命,保护卵巢、垂体,二、产科出血-应对挑战,你是运动员? 你是教练员?,筛查致命病种,培训、掌握止血技术、发掘止血器材,产科出血之王:凶险性前置胎盘(PPP)包括胎盘粘连、植入和穿透三种类型,是胎盘与子宫非正常关系的延续。 世界第一:剖宫产率、发病率、发病人数。,三、筛查致命病种-PPP,不良结局和产科医疗纠纷的首位原因:再次剖宫产、严重出血、子宫切除(致残)和孕产妇死亡(致死)!,三、筛查致命病种-PPP,目的
2、:争取抢救时间,降低PPP再次剖宫产率、严重产科出血、子宫切除(致残)和孕产妇死亡(致死)的发生率,提高产科医疗安全和行业水平;,PPP,三、筛查致命病种-PPP,缺乏早期筛查的方案及认识,缺乏中晚期风险预测及评估的方案,缺乏产科实用止血技术的培训及研发,目前的现状和存在的问题,PPP,不良 结局,缺乏风险预测 和重视,三、筛查致命病种-PPP,改善现状和解决问题:,三、筛查致命病种-PPP,PPP早期筛查方案,早期筛查指标: 一级筛查指标:AFP、CK、普通超声* 二级筛查指标:彩色多普勒超声* 三级筛查指标:MRI(或CT)检查 病例选择:疤痕子宫再孕的患者 利用前瞻性队列研究(prospective cohort study )方法进行; 筛查时间:妊娠7周、9周、11周,适合各级医疗单位,三、筛查致命病种-PPP,14,胎盘侵蚀程度分级: 级:胎盘侵蚀部位有完整的肌层 ,但肌层厚度3mm。 级:胎盘侵蚀部位肌层缺失,但浆膜层完整。 级:胎盘侵蚀已超出肌层范围,但穿透面积子宫下 段总面积的1/4,未侵入膀胱。 级:胎盘穿透面积子宫下段总面积的1/4或侵入膀 胱。,三、筛查致命病种
3、-PPP,级:子宫下段环扎和填塞; 级:缩窄缝合和子宫A上行支的结扎; 级:选择性血管阻断技术(术前、术中); 级:改良的子宫切除术、血管介入(术后)。,早中晚孕期产科实用止血技术的研发和分级,四、掌握止血的救命技术,切口妊娠早期止血方案:气囊放置位置及注水量影响止血效 果!,四、掌握止血的救命技术,位置尽可能低,尤其是从后穹窿上托胎盘至捆扎带上方; 有效扎后子宫切口基本不出血,但应重点观察阴道有无流血; 时间限制不严格;,级:子宫下段捆扎和填塞;,三角型肺叶钳固定切口,压脉带捆扎后长弯钳固定,四、掌握止血的救命技术,位置尽可能低,尤其是从阔韧带无血管区的最低点进针,打结前尽可能从后穹窿上托子宫下段和部分宫颈至捆扎线上方; 扎后子宫切口和阴道口均不出血为有效;,级:子宫下段捆扎和填塞;,1号可吸收线捆扎下段,四、掌握止血的救命技术,剖宫产术中或紧急情况下阴道分娩的长纱条填塞宫腔、子宫下段,级:子宫下段捆扎和填塞;,四、掌握止血的救命技术,级:子宫下段环扎(捆扎)和填塞;,库克Bakri 子宫填塞球囊,自制填塞宫腔水囊,环氧乙烷消毒后,低温避光储存6个月备用,臀部抬高、置入水囊,阴道固定
4、后放平体位,四、掌握止血的救命技术,阴道分娩或剖宫产术后子宫过度膨胀预防出血、出血填塞后患者,均可用弹性绷带固定宫底于脐下水平 。,级:子宫下段捆扎和填塞;,新乡市宇安医用卫材,四、掌握止血的救命技术,级:缩窄缝合和子宫A上行支的结扎,四、掌握止血的救命技术,考虑患者费用、术前射线暴露、介入预约时间、术后再次栓塞、搬动等问题,湘雅经验建议能够术中完成的尽量术中完成,快速经济、安全!,级:选择性血管阻断技术(术前、术中);,四、掌握止血的救命技术,髂内动脉结扎: 产科医师完成 二级分叉和输尿管标志、血管鞘打开 扎后髂外动脉搏动验证,级:选择性血管阻断技术(术前、术中);,腹主动脉阻断,四、掌握止血的救命技术,髂内动脉结扎:,级:选择性血管阻断技术(术前、术中);,直角支气管钳,无损伤阻断钳,四、掌握止血的救命技术,级:改良的子宫切除术、血管介入(术 后),思路:将最易出血的病灶留在子宫血管阻断后、甚至子宫切除后完成,避免术中严重出血和泌尿系统损伤。,四、掌握止血的救命技术,级:改良的子宫切除术,从子宫侧后入路,接近子宫旁血管包括子宫动静脉、膀胱侧壁血管。,四、掌握止血的救命技术,级:改良
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