产科急救能力培训课件湘雅医院张卫社

中南大学湘雅医院 张卫社,凶险性前置胎盘的筛查和止血 方案的选择,2013年中国卫生统计提要 产科出血是孕产妇死亡的首位病因,一、产科出血-我们面临的挑战,有预测,有准备,产后出血能消失吗？所有的产后出血都能预测吗？ 发生产后出血、子宫切除是我们决定的吗？,一、产科出血-我们面临的挑战,产后出血 抢救包,只要妊娠存在，产后出血就不会消失！ 有些预测不到，即经常有意外发生！ 产后出血的发生多由孕产妇病情决定，个别病例可能与医疗操作有关。,一、产科出血-我们面临的挑战,一、产科出血-我们面临的挑战,纠纷,用血量,可避免死亡,内忧 外患,一、产科出血-我们面临的挑战,减少出血,保护生命,保护卵巢、垂体,二、产科出血-应对挑战,你是运动员？ 你是教练员？,筛查致命病种，培训、掌握止血技术、发掘止血器材,产科出血之王：凶险性前置胎盘（PPP）包括胎盘粘连、植入和穿透三种类型，是胎盘与子宫非正常关系的延续。 世界第一：剖宫产率、发病率、发病人数。,三、筛查致命病种-PPP,不良结局和产科医疗纠纷的首位原因：再次剖宫产、严重出血、子宫切除（致残）和孕产妇死亡（致死）！,三、筛查致命病种-PPP,目的：争取抢救时间，降低PPP再次剖宫产率、严重产科出血、子宫切除（致残）和孕产妇死亡（致死）的发生率，提高产科医疗安全和行业水平；,PPP,三、筛查致命病种-PPP,缺乏早期筛查的方案及认识,缺乏中晚期风险预测及评估的方案,缺乏产科实用止血技术的培训及研发,目前的现状和存在的问题,PPP,不良 结局,缺乏风险预测 和重视,三、筛查致命病种-PPP,改善现状和解决问题：,三、筛查致命病种-PPP,PPP早期筛查方案,早期筛查指标： 一级筛查指标：AFP、CK、普通超声* 二级筛查指标：彩色多普勒超声* 三级筛查指标：MRI（或CT）检查 病例选择：疤痕子宫再孕的患者 利用前瞻性队列研究（prospective cohort study ）方法进行； 筛查时间：妊娠7周、9周、11周,适合各级医疗单位,三、筛查致命病种-PPP,14,胎盘侵蚀程度分级： 级：胎盘侵蚀部位有完整的肌层 ，但肌层厚度3mm。 级：胎盘侵蚀部位肌层缺失，但浆膜层完整。 级：胎盘侵蚀已超出肌层范围，但穿透面积子宫下 段总面积的1/4，未侵入膀胱。 级：胎盘穿透面积子宫下段总面积的1/4或侵入膀 胱。,三、筛查致命病种-PPP,级：子宫下段环扎和填塞； 级：缩窄缝合和子宫A上行支的结扎； 级：选择性血管阻断技术(术前、术中)； 级：改良的子宫切除术、血管介入(术后)。,早中晚孕期产科实用止血技术的研发和分级,四、掌握止血的救命技术,切口妊娠早期止血方案：气囊放置位置及注水量影响止血效 果！,四、掌握止血的救命技术,位置尽可能低，尤其是从后穹窿上托胎盘至捆扎带上方； 有效扎后子宫切口基本不出血，但应重点观察阴道有无流血； 时间限制不严格；,级：子宫下段捆扎和填塞；,三角型肺叶钳固定切口，压脉带捆扎后长弯钳固定,四、掌握止血的救命技术,位置尽可能低，尤其是从阔韧带无血管区的最低点进针，打结前尽可能从后穹窿上托子宫下段和部分宫颈至捆扎线上方； 扎后子宫切口和阴道口均不出血为有效；,级：子宫下段捆扎和填塞；,1号可吸收线捆扎下段,四、掌握止血的救命技术,剖宫产术中或紧急情况下阴道分娩的长纱条填塞宫腔、子宫下段,级：子宫下段捆扎和填塞；,四、掌握止血的救命技术,级：子宫下段环扎（捆扎）和填塞；,库克Bakri 子宫填塞球囊,自制填塞宫腔水囊,环氧乙烷消毒后，低温避光储存6个月备用,臀部抬高、置入水囊，阴道固定后放平体位,四、掌握止血的救命技术,阴道分娩或剖宫产术后子宫过度膨胀预防出血、出血填塞后患者，均可用弹性绷带固定宫底于脐下水平 。,级：子宫下段捆扎和填塞；,新乡市宇安医用卫材,四、掌握止血的救命技术,级：缩窄缝合和子宫A上行支的结扎,四、掌握止血的救命技术,考虑患者费用、术前射线暴露、介入预约时间、术后再次栓塞、搬动等问题，湘雅经验建议能够术中完成的尽量术中完成，快速经济、安全！,级：选择性血管阻断技术(术前、术中)；,四、掌握止血的救命技术,髂内动脉结扎： 产科医师完成 二级分叉和输尿管标志、血管鞘打开 扎后髂外动脉搏动验证,级：选择性血管阻断技术(术前、术中)；,腹主动脉阻断,四、掌握止血的救命技术,髂内动脉结扎：,级：选择性血管阻断技术(术前、术中)；,直角支气管钳,无损伤阻断钳,四、掌握止血的救命技术,级：改良的子宫切除术、血管介入(术 后),思路：将最易出血的病灶留在子宫血管阻断后、甚至子宫切除后完成，避免术中严重出血和泌尿系统损伤。,四、掌握止血的救命技术,级：改良的子宫切除术,从子宫侧后入路，接近子宫旁血管包括子宫动静脉、膀胱侧壁血管。,四、掌握止血的救命技术,级：改良的子宫切除术,从子宫侧后入路，接近子宫旁血管包括子宫动静脉、膀胱侧壁血管。,四、掌握止血的救命技术,级：改良的子宫切除术,如遇出血，迅速用大血管阻断钳、防护钳阻断宫旁至膀胱侧壁的血液供应。,血管阻断钳,四、掌握止血的救命技术,级：改良的子宫切除术,如遇出血，迅速用大血管阻断钳、防护钳钳夹宫旁至膀胱侧壁组织，钳上再逐步钳夹、缝扎止血。,保护长弯钳,四、掌握止血的救命技术,从宫颈侧边无粘连区游离膀胱后隧道，可用支气管钳对夹游离的宫颈或阴道壁；血管阻断钳沿隧道两入口对夹膀胱壁，彻底阻断术区出血。,四、掌握止血的救命技术,四、掌握止血的救命技术,四、掌握止血的救命技术,各种止血方法的有效性评价：英国（经筛选后纳入46个研究）水囊填塞84.0%，B-Lynch及其他保守缝合法91.7%，髂内动脉结扎或子宫血供阻断84.6%，动脉栓塞90.7%，各种方法有效性比较差异无统计学意义； 目前尚无证据证明哪种保守性方法的效果最好，以创伤性最小且最快速、掌握最熟练的方法为首选！,四、掌握止血的救命技术,建立适合自己医院的产后出血止血技术常规 培训至每一级医师熟练掌握； 纳入考核和评价制度（单台手术用血量）； 开发、使用快速止血的器材 严重产后出血的诊治流程,2014-2015年;19例凶险性前置胎盘侵犯宫颈、膀胱，公认需切除子宫的患者，通过多种止血技术、器材应用和分期手术： 子宫保留率达89.4% 26.3%的患者免于输血的困扰 无手术损伤发生,四、掌握止血的救命技术,19例患者： 平均出血量1594±1134（400-4500ml， 平均总输血量为868±816（0-2400ml，其中42.1%患者（8/19）出血量1000ml，21%（4/19）出血量500ml，26.3%（5/19）患者未输血；,四、掌握止血的救命技术,4例在产后38 63天行清宫术，出血量分别为0,500,100,40ml； 2例患者第44天、57天行子宫全切术，术中出血为3000及1200ml; 13例（13/19）1-2月hCG降至正常、胎盘自行排出；3例血象及CRP升高，伴低热，抗炎后好转，月经恢复均在产后3-6月。,四、掌握止血的救命技术,五、规范PPP诊治的流程,PPP诊治流程的建设,病例分析,患者，女，35岁，孕3产2（2次剖宫产） 2013年12月24日，因停经37+5周，发现前置胎盘并植入3+月入院。 2013年12月26日在椎管麻醉下行子宫下段剖宫产术+宫腔纱条填塞术+子宫下段捆扎术+双输卵管结扎术，固定宫底。术后出血约300ml。,第一次住院时情况,病例分析,2013年12月28日拔除子宫腔内纱条，少量活动性出血，行水囊宫腔压迫，出血停止。 2013年12月30日拔出水囊，出血不多，复查血色素98g/L,余等正常，出院。,第一次住院时情况,第一次手术时情况,取下腹纵切口，进腹见子宫前壁与腹壁、大网膜粘连，延长切口后从上腹部进入腹腔，暴露子宫，子宫前壁中下段密布怒张迂曲的血管丛，松解粘连后取子宫体部横切口娩出胎儿，立即娩出子宫，压脉带环扎子宫下段和部分膀胱，阴道流血不多；,第一次手术时情况,人工剥离+钳夹出胎盘组织后，见子宫下段切口至宫颈内口上方1cm处肌层不完整，以1/可吸收缝线从宫内壁横行弧形缩窄缝合加固前壁及侧壁肌层，间断缝合胎盘附着部位肌层不完整的部位，关闭子宫切口两角部；,填塞宫体部长纱条，切口注射欣母沛、垂体后叶素，放松压脉带，见下段出血，再次收紧压脉带，用1/0可吸收线捆扎阻断子宫下段血液供应，取出压脉带，长纱条填塞下段，从阴道引出断端。再次捆扎子宫下段，关闭宫腔、腹腔，结束手术。,第一次手术时情况,术中共失血约300ml,主要是胎盘内储存的血液，输液1000ml,尿量400ml,生命体征稳定。,第一次手术时情况,2014年2月17日因反复超声检查发现子宫下段混合回声性质待定（5×6cm）：妊娠物残留并植入；HCG近正常，第二次住院； 2014年2月19日在静脉麻醉下行清宫术，清除机化、坏死胎盘样组织及血凝块50g,因混合回声前壁凸向膀胱及宫颈侧方，停止操作；病检示坏死组织、可见绒毛结构,第二次住院时情况,术后继续促子宫复旧，无出血，复查超声子宫下段混合回声（3×2.5cm）,出院。 出院后3.1 复诊超声子宫大小8×5×7cm,子宫下段混合回声（3×3cm），阴道排出多量淡红色分泌物，血常规、CRP等均正常，给予中药促子宫复旧，等待再次检查。,第二次住院时情况,PPP术前重视度是决定患者预后的第一个关键环节； 术中止血技术的应用时机及效果影响患者预后的基础； 术后监测降低风险：对出血2000ml、止血无法彻底、凝血功能障碍、切除子宫、术中术后需要血管活性药物维持生命体征、尿少、HR 110次/min等患者均应术后严密监护，有ICU者转入ICU加强监护增加患者的安全度，减少医疗隐患。,五、规范PPP诊治的流程,PPP 终止妊娠风险及结局的告知,良好：出血量2000ml或无并发症发生，子宫保 留，新生儿Apgar评分7分（1min）。0输 血，保子宫！ 致残：子宫切除；子宫保留，但多器官衰竭（DIC、肾功能衰竭等）等并发症发生。 致死：导致孕产妇死亡。,五、规范PPP诊治的流程,51,术中、术后管理的关键,五、规范PPP诊治的流程,52,管理环节的前移-孕期准备,五、规范PPP诊治的流程,Thank You !,欢迎指正！ 联系邮箱：1471674914,