【淋巴瘤课件】.ppt

1、恶 性 淋 巴 瘤,南昌大学第一附属医院 张凌,讲授目的与要求,掌握霍奇金淋巴瘤、非霍奇金淋巴瘤的典型淋巴结病理学特征，组织学分型，临床表现，诊断依据，临床分期 熟悉淋巴瘤的治疗原则,定 义,是原发于淋巴结及其他器官中的淋巴组织的恶性肿瘤 分为霍奇金淋巴瘤及非霍奇金淋巴瘤两大类。 以实体瘤的形式生长于淋巴组织丰富的组织器官中，最易受累及的部位有淋巴结、扁桃体、脾及骨髓 淋巴瘤是一组高度异质性的疾病, 不同病理类型的淋巴瘤其临床表现、对治疗的反应和预后有很大的差异,中国流行病特点,沿海和中部内地 年龄曲线高峰40岁左右，呈单峰 HD比例欧美 NHL中滤泡型比例很低 T细胞约占34%，远多于欧美，与日本相近 淋巴母细胞淋巴瘤/白血病较多 原发咽淋巴环伴消化道受累较多,病 因,病毒感染 已证明某些动物的淋巴瘤是病毒引起的，目前认为人类淋巴瘤组织增生性疾病与病毒感染也有关。Burkitt淋巴瘤与EB病毒有关，人类周围型T细胞淋巴瘤系一种RNA病毒(人类T细胞淋巴瘤病毒HTLV)引起 慢性幽门螺杆菌感染 粘膜相关淋巴瘤 免疫缺陷或免疫失调 其他因素 治疗,病 理,判断为恶性淋巴瘤的组织学依据主要

2、是: 1.淋巴结正常结构破坏 2.淋巴结包膜浸润 3.细胞呈异形性 进一步分型必须依靠免疫组化,霍奇金淋巴瘤病理分类,具有诊断意义的巨细胞双核者称为Reed-Sternberg氏细胞，根据RS细胞的形态学和免疫表型及细胞背景的成分区分亚型 1966年Rye会议分型,将其分为四型: 淋巴细胞为主型(LP) 结节硬化型(NS) 混合细胞型(MC) 淋巴细胞消减型(LD),霍奇金淋巴瘤病理分类,1994年国际淋巴瘤研究组（REAL分类） 结节性淋巴细胞为主型（NLPHL） 淋巴细胞富有经典型 结节硬化型 混合细胞型 淋巴细胞削减型,2001年WHO 经典型霍奇金淋巴瘤,NLPHL的RS细胞的变异型与经典的RS细胞不同，称为“爆米花”或L/H细胞，有空泡、分叶核，位于外周小而明显的核仁，没有核仁外晕轮，通常找不到典型有诊断意义的RS细胞。易转化为非霍奇金淋巴瘤。,非霍奇金淋巴瘤分类,1942 Gall和Mallory 1966 Rappaport 结节型 弥漫型 1975 Lukes和Collins 免疫功能与形态 1982 美国NCI 工作分类 1985 中国 成都会议分类 1992 Kie

3、l新分类 1993 ILSG 欧美修改分类（REAL分类） 1997、 2001 WHO分类,美国工作分类（WF分类）,2001年WHO分型,常见组织学分类,国际淋巴瘤分类研究组：对1403例分类研究 DLBCL 31% 滤泡性 22% 小淋巴细胞（CLL型） 6% 套细胞型 6% 周围T细胞 6% 边缘区B细胞MALT型 5% 余下各亚型均2%,临床表现,临床表现多样化 任何部位淋巴组织均可原发部位或受侵犯 不同部位的病变可为不同症状 晚期可侵犯淋巴组织以外的部位 首发无痛性淋巴结肿大 HD90% NHL60% 颈部 60%80% 腋下6%20%，腹股沟6%12%,临床表现,纵隔淋巴结受累可发生纵隔压迫综合征、肺浸润、肺不张、胸腔积液 腹腔淋巴结受累(腹膜后腹主动脉旁，肠系膜)可出现腹痛、腰痛、腹块、大小便困难 消化道(粘膜下)淋巴组织受累可出现腹痛、腹泻、腹块、肠梗阻、便血、肠穿孔、吸收不良综合征,临床表现,脾病变：可有脾大、脾功能亢进 肝病变：见于疾病晚期,肝大及肝功能异常，部分病人可因肝门淋巴结肿大或肝内胆汁郁积引起阻塞性黄疸 骨骼病变：约占0%15%，最常见于胸椎和腰椎，肋骨

4、及颅骨次之。表现为骨痛、病理性骨折等。NHL骨髓侵犯较常见 神经系统病变：常见有头痛、癫痫发作、颅内压增高、脊髓压迫及截瘫等,临床表现,全身症状 发热可以是不规则热型，也可以是特征性周期热型回归热，发热原因可能与肿瘤细胞进入血循环有关 盗汗可以很明显 体重减轻半年内无特殊原因体重减轻10%以上 被称为B症状 瘙痒,浅表淋巴结肿大特点,无痛、表面光滑，扪之质韧，饱满，均匀 早期活动，晚期相互融合，与皮肤粘连，不活动，或形成溃疡 淋巴结增大有呈渐进性（HD或低度恶性NHL） 有的迅速增大（高度恶性NHL） 少有增大的淋巴结经抗炎、抗结核治疗后，可一度缩小，以后再度肿大 极罕见的肿大淋巴结可自然消退,皮肤病变,皮肤损害：皮肤病变有特异性和非特异性。特异性病变即淋巴瘤的皮肤浸润，表现多样化，肿块、结节、浸润性斑块、溃疡、丘疹、斑疹等。非特异性病变仅为普通炎症改变,表现为搔痒、带状疱疹等,骨髓侵犯,淋巴结区示意图,诊 断,为确定诊断所做的完整检查包括下列步骤 必需性检查 1. 有经验肿瘤病理学家诊断的组织活检 2. 详细病史，有无B症状 3. 全面体检，特别注意淋巴结区域以及韦氏环、肝脾大小及有

5、无骨压痛. 4. 实验室：全血细胞及血小板计数、乳酸脱氢酶、2微球蛋白、肝、肾功能、 尿常规等 5. 影像学：胸部X线（后前位片）、腹-盆腔CT扫描、胸部CT扫描（若胸部X线证实或怀疑异常、67镓全身扫描（中高度恶性）、双侧骨髓穿刺及活检,诊 断,选择性检查 1. 腹部超声或胃肠造影对比以辅助CT扫描或检查不可解释的症状的病灶部位 2. 有症状的区域骨X线 3. 头颅或脊髓CT扫描或MRI（若有神经系统症状和体征） 4. MRI检测骨髓受累 5. 骨扫描 6. 血清钙和尿酸,病理学诊断,确诊 活检 病理组织学 淋巴结活检正确方法 淋巴结活检部位的选择 病变明显淋巴结 完整淋巴结 切勿挤压淋巴结组织 及时充分的固定 少数病人，有浅表淋巴结肿大，多次活检反应性增生，应密切观察，最终多数成为淋巴瘤,鉴别诊断,浅表淋巴结肿大须与淋巴结的非特异性感染或病毒感染、转移癌、传染性单核细胞增多症等鉴别。凡直径1cm之淋巴结肿大，观察6周以上仍不消退者，应做活检 无浅表淋巴结肿大的纵隔及肺门肿块，常需与肺癌、结节病等鉴别。一般来说，淋巴瘤的肿块可以较大，发展较快，有时为多发性或双侧性, 支气管镜检及肺门

6、纵隔区扫描有利于两者的鉴别。有时还可试用短期实验性化疗,因未经治疗淋巴瘤往往对化疗比较敏感,而肺癌则多数不大敏感,鉴别诊断,对浅表淋巴结不大，以发热为表现的病例确诊比较困难,疑为恶性淋巴瘤时，有时可以考虑剖腹检查或PET-CT检查,临床分期,霍奇金淋巴瘤治疗,早期（I/II期）HD以放疗为主化放疗综合治疗，次全淋巴结照射可取得非常好的疗效，1015年的无病生存率达80%。放疗剂量3040Gy 中晚期（III/IV期），由于病变过于广泛，往往已侵及结外部位，以联合化疗为主，对残留病变或大肿块可加局部放疗 化疗方案主要有MOPP、ABVD MOPP方案的毒副作用大，长期毒副作用主要为生殖功能损害和第二原发肿瘤发生率增高,MOPP方案 (21天重复疗程) M：氮芥 6 mg/m2 iv d1,d8 O：长春新碱 1.4 mg/m2 iv d1,d8 P：甲基苄肼 100 mg/m2 po d1d14 P：泼尼松 40 mg/m2 po d1d14,ABVD方案（28天重复疗程） A：多柔比星 25mg/m2 iv d1、15 B: 博莱霉素 10mg/m2 ivgtt d1、15 V：长春碱

7、 6 mg/m2 iv d1、15 D：达卡巴嗪 375mg/m2 ivgtt d1、15,常用的放射治疗野,受累野（involved field , IF） 扩大野（extended field , EF） 斗篷野（mantle field , MF）：颈部，锁骨上下，腋窝，纵隔和肺门淋巴结区 锄形野：脾及脾门，腹主动脉旁，髂总动脉旁淋巴结区 盆腔野：髂、腹股沟和股部淋巴结区 倒Y野=锄形野+盆腔野 次全淋巴结照射（subtotal nodal irradiation, STNI） 斗篷野+锄形野 全淋巴结照射（total nodal irradiation, TNI） 斗篷野+锄形野+倒Y野,霍奇金淋巴瘤治疗,近年来,国际上HD的治疗策略逐步有所改变,趋于以全身化疗为主的综合治疗 1997年ASCO会议上,欧洲癌症研究组织(EORTC)及德国霍奇金病研究组(GHSG)以明确决定:1.放弃剖腹分期手术;2.以联合化疗治疗为主.化疗后,对巨大瘤块部位或残留病灶加局部侵犯野放疗,不再使用扩大野放疗;3.化疗后的补充放疗,可能2030GY已够;4.化疗方案,首选ABVD或EBVD为好,因其

8、远期不良效应特别是诱发第二癌的危险及造成不育的可能性低于MOPP;5.化疗疗程,可能不需6个疗程,可试用4个疗程.减少化疗程数及减低放疗剂量有助于减少远期不良反应,NHL的治疗,低度NHL,进展缓慢，就诊时多晚期，不论何种治疗，有效率均可达到80%以上，少数治愈，多数复发，甚至疗后10年 常转化 进展型 再活检转变率30%，尸检 90% 可自然消退，滤泡型小裂细胞性 部分或完全消退约30% 目前治疗晚期低度恶性NHL尚存在争议，有两种意见 积极性治疗：EF放疗、联合化疗、或联合化疗加放疗的综合治疗保守性治疗：等待、观察，姑息治疗，如单药化疗、或受累区放疗。但积极性治疗延长生存期不及保守性治疗 不论何种治疗，中位缓解期仅2年，缓解5年以上10%，多数带瘤生存，中位生存期9年；几乎全部最终死于本病,中度恶性NHL治疗,高度恶性NHL的治疗,弥漫型小无裂细胞性淋巴瘤（Burkitt淋巴瘤与非Burkitt淋巴瘤）淋巴母细胞瘤（LBL）成人T细胞病毒-1（HTLV-1）相关成人T细胞淋巴瘤 青少年多见，其特点 病程短、进展快，诊断时播散，难以分期，中位生存期约0.51年 此型对化疗很敏感，肿瘤

9、消失后短期复发，难以控制，预后很差，需积极、强烈治疗，类似于白血病的方案，如诱导、巩固、维持三个治疗阶段的特殊设计的治疗方案 有时初次治疗即选择AHSCT支持下的高剂量化疗，以提高治愈率,CHOP方案,美国SWOG的Fisher等用CHOP方案与其他三个强烈方案（m-BACOD、ProMACE-CytaBOM、MACOP-B） 多中心前瞻性随机期临床研究 四组各200余例，共1138例入组，各组病例背景、预后因素均等分布 各方案间的CR率或PR率的P值无差异 随访3年，DFS和OS均无差异 认为CHOP仍是治疗中、高度恶性NHL的最佳方案,CHOP方案,CHOP方案 环磷酰胺 750 mgm2，iv，d1 阿霉素 50 mgm2，iv，d1 长春新碱 l.4mgm2，iv，d1 泼尼松 100 mg，po d1d5 （每3周为一周期）,国际预后指标IPI,A 年龄 60岁 P 身体状况（ECOG评分） 1 L LDH 正常 E 结外病变 1 S 分期 II 每一预后不良因素记为1分 低危险性 无或有1个不良预后因素 中-低危险性 2个 中-高危险性 3个 高危险性 4个以上,IPI与预后的关系,低危 低中危 中高危 高危 IPI分数 0-1 2 3 4-5 5年生存率(%) 73 51 43 26,靶向治疗 Rituximab（美罗华）,Rituximab FDA许可的用于治疗复发或难治性低度恶性或滤泡性（CD20+）B细胞NHL的第一种单克隆抗体。鼠-人嵌合型抗细胞NHL的第一种单克隆抗体 CD20是种疏水性穿膜蛋白质，表达在前B和成熟的B淋巴细胞上。90以上的B细胞NHLS表达CD20 CD20+的B细胞与rituximab结合后通过抗体依赖的细胞介导的细胞毒作用，抗体介导的细胞毒作用利诱导凋亡等方式被杀死。造血干细胞，正常血浆细胞或其它正常组织都不表达CD20,靶向治疗

《【淋巴瘤课件】.ppt》由会员F****n分享，可在线阅读，更多相关《【淋巴瘤课件】.ppt》请在金锄头文库上搜索。