《肌松管理》

1、合理标准的肌松管理合理标准的肌松管理路还有多远？路还有多远？精选ppt我们需要标准肌松管理吗？我们需要标准肌松管理吗？需要肌松吗？需要肌松吗？需要肌松药吗？需要肌松药吗？肌松药用得合理吗？肌松药用得合理吗？不合理有危害吗？不合理有危害吗？精选ppt肌肉运动皮质运动区皮质运动区 皮质脊髓束皮质脊髓束 脊髓前角运动神经元脊髓前角运动神经元 运动神经运动神经 神经肌肉接头神经肌肉接头 骨骼肌骨骼肌精选ppt精选ppt敏感性顺序起效敏感性顺序起效/恢复？恢复？眼部、面部眼部、面部喉肌、颈部喉肌、颈部上肢、下肢上肢、下肢腹肌、肋间肌腹肌、肋间肌膈肌膈肌当膈肌受体约当膈肌受体约1818游离时出现神经肌肉传导游离时出现神经肌肉传导而胫前肌出现神经肌肉传导要而胫前肌出现神经肌肉传导要2929的受体游离的受体游离维库溴铵维库溴铵0.1mg/kg0.1mg/kg肌颤搐恢复到肌颤搐恢复到2525的时间，的时间，膈肌是膈肌是2727分钟而拇内收肌是分钟而拇内收肌是4141分钟。分钟。肌纤维类型肌纤维类型I;IIa,b.x)I;IIa,b.x)精选ppt精选ppt喉肌与拇内收肌起效与喉肌与拇内收肌起效与恢复恢复

2、精选ppt膈肌和拇内收肌对阿曲库铵的反响膈肌和拇内收肌对阿曲库铵的反响精选ppt肌松药的危害肌松药的危害过敏过敏不能插管不能通气不能插管不能通气剩余肌松剩余肌松呼吸，呼吸道呼吸，呼吸道神经节阻滞低氧感受器神经节阻滞低氧感受器肌病肌病精选ppt危重病肌病危重病肌病Critical illness Critical illness myopathymyopathy，CIMCIM是危重病患者中并发的以广是危重病患者中并发的以广泛的骨骼肌无力和缓和性麻泛的骨骼肌无力和缓和性麻痹为特征的一组临床综合征痹为特征的一组临床综合征发病人群以脓毒血症和多器发病人群以脓毒血症和多器官功能衰竭患者为多见官功能衰竭患者为多见其发病率达其发病率达70-80%70-80%精选ppt危害危害肌无力肌无力呼吸机撤离困难呼吸机撤离困难增加住院时间增加住院时间医疗费用医疗费用增加患者的死亡率增加患者的死亡率 精选ppt病因和危险因素病因和危险因素病因不十清楚确病因不十清楚确任何危重病患者均可发生任何危重病患者均可发生CIMCIM多见于：全身炎症反响综多见于：全身炎症反响综合症、多器官功能衰竭、合症、多器官功能衰竭、脓毒血

3、症脓毒血症尤其：机械通气、使用高尤其：机械通气、使用高剂量皮质类固醇激素和肌剂量皮质类固醇激素和肌肉松弛药肉松弛药精选ppt机械通气时使用机械通气时使用NMBAsNMBAs防止人机对抗防止人机对抗ICUICU病人中使用比例病人中使用比例30%30%偶有间歇推注给药偶有间歇推注给药长期数天肌松的维持需要长期数天肌松的维持需要持续输注持续输注可以引起肌无力可以引起肌无力精选pptICUICU使用使用NMBAsNMBAs：试图撤机时：试图撤机时：超过超过50%50%的幸存者临床检查发现有运动缺陷的幸存者临床检查发现有运动缺陷肌电图的证据提示高达肌电图的证据提示高达95%95%的患者具有慢性局的患者具有慢性局部失神经支配现象，且可持续数年部失神经支配现象，且可持续数年 精选pptNMBAsNMBAs促进危重病肌病机制不促进危重病肌病机制不完全清楚完全清楚神经接头处乙酰胆碱受体神经接头处乙酰胆碱受体nAChRnAChR上调上调肌肉松弛药可以作用于突触前肌肉松弛药可以作用于突触前膜抑制乙酰胆碱释放至突触间膜抑制乙酰胆碱释放至突触间隙隙NMBAsNMBAs代谢产物蓄积代谢产物蓄积肌细胞膜改变肌细胞膜

4、改变肌凝肌凝-肌球蛋白复合物异常肌球蛋白复合物异常精选ppt脓毒症脓毒症ICU中约70%的脓毒症患者出现肌无力Pharmacotherapy.2002;22:3739主要累及呼吸肌和四肢肌膈肌更为敏感精选ppt肌松药肌松药防止使用肌松药防止使用肌松药ICU患者是否使用肌松药存在争议v建议使用肌松药引起脱机困难增加危重病肌病的发生率减轻呼吸肌负担并降低其氧耗减轻机体炎症反响，降低膈肌局部炎症因子浸润增加患者生存率精选ppt支持使用：支持使用：早期急性早期急性ARDSARDS患者使用肌患者使用肌肉松弛药，不加重肌无力，肉松弛药，不加重肌无力，反而能减少呼吸支持时间反而能减少呼吸支持时间和改善和改善9090天生存率天生存率Papazian L,Forel JM,Gacouin A et al.Neuromuscular blockers in early acute respiratory distress syndrome.N Engl J Med 2021;363:1107-16 精选ppt肌松药种类与危重病肌无力的关系肌松药种类与危重病肌无力的关系24小时输注罗库溴铵较易损伤膈肌功能T

5、estelmans et al，Intensive Care Medicine,2007.33(5):p 872-9精选ppt我们的实验研究我们的实验研究精选ppt大鼠膈肌收缩测定大鼠膈肌收缩测定膈肌修剪为宽1 cm的肌条一端固定浴槽底部一端连接在张力换能器上精选ppt膈肌收缩特性膈肌收缩特性单收缩张力强直收缩张力精选ppt结果：结果：各组大鼠膈肌单收缩特性精选ppt结果结果各组大鼠最大颤搐张力A.A.各组大鼠膈肌在各组大鼠膈肌在L0L0时最大颤搐张力时最大颤搐张力PtPt代表性波形；代表性波形；B.B.各组大鼠膈肌各组大鼠膈肌PtPt值经横截面积值经横截面积CSACSA标化后结果。标化后结果。精选ppt结果结果两种肌松药对脓毒症大鼠膈肌最大强直收缩张力的影响精选ppt张力频率曲线张力频率曲线以10、20、40、80、120Hz刺激下的膈肌收缩张力绘出张力-频率曲线精选ppt研究结果研究结果 各组大鼠膈肌的张力频率曲线各组大鼠膈肌的张力频率曲线精选ppt疲劳指数疲劳指数FIFI：120120串张力除以第串张力除以第1 1串张力串张力低频低频40 Hz40 Hz，时长，时长330 ms3

6、30 ms的定时刺激。整串刺激频的定时刺激。整串刺激频率率1 Hz1 Hz1 1次次/秒，连续发送秒，连续发送5 min5 minBurke,et al.J Physiol,1973.234(3):p.723-48精选ppt结果结果FatigabilityIndexControl0.460.07Roc0.290.09*Cis0.440.09各组大鼠膈肌疲劳指数精选ppt小结小结罗库溴铵和顺式阿曲库铵对脓毒症大鼠膈肌功能的影响不同v罗库溴铵罗库溴铵对脓毒症大鼠膈肌功能对脓毒症大鼠膈肌功能损害损害作用较为作用较为明显明显v顺式阿曲库铵顺式阿曲库铵对脓毒症大鼠膈肌功能对脓毒症大鼠膈肌功能影响较小影响较小精选ppt结果提示：结果提示：脓毒症病人使用肌松药应慎重必须使用肌松药时，建议优先考虑使用顺式阿曲库铵应特别警惕甾类肌松药的潜在危害精选ppt肌松药的危害肌松药的危害过敏过敏不能插管不能通气不能插管不能通气剩余肌松剩余肌松呼吸，呼吸道呼吸，呼吸道神经节阻滞低氧感受器神经节阻滞低氧感受器肌病肌病精选ppt呼吸抑制和潜在抑制呼吸动力和通气反射呼吸道梗阻和潜在梗阻吞咽、呛咳老年病人应用长效肌松药，如

7、果TOF0.7，其术后肺部并发症肺炎、支气管炎发生率是使用中短效肌松药阿曲库铵或维库溴铵病人的4倍，分别为16.9%和4.2%。精选ppt腹部手术后肺部并发症Berg et al,Acta Anaesth Scand 1997精选pptKopman研究了在自愿者中临床检验方法与TOFR值的相关性维持抬头5秒，TOFR约为0.6(0.45-0.75)持续抬腿为0.59(0.5-0.65)咬住压舌板为0.86(0.68-0.95)最敏感的临床检测方法是视觉改变，TOF0.9几乎所有病人有视觉异常精选ppt“金标准原被定义为TOFR0.7健康自愿者使用小剂量右旋筒箭毒碱使TOFR0.7会引起志愿者的最大吸气负压产生统计学上的显著降低。Berg等将693位病人随机分组，应用泮库溴铵后TOFR0.7是术后发生肺部并发症的潜在危险因素。精选ppt输注阿曲库铵的健康志愿者，通过放射造影证实，14位志愿者中6位在TOF0.6-0.8时发生了咽部的造影剂异常扩散。维持上呼吸道通畅的肌群如喉肌、舌和咬肌在TOF0.8以上才能接近完全恢复。TOF0.9时喉部功能才可恢复到根底水平。精选pptEriksson

8、等，接受持续输注维库溴铵维持TOFR 0.6-0.7的健康志愿者对低氧的反响性遭到损害：SpO2为85%，TOFR为0.7时，通气反响下降约15%60%TOFR0.9低氧通气反响才恢复正常而TOFR 0.6-0.7时，机体对高二氧化碳的反响正常精选ppt反对常规监测论据是：反对常规监测论据是：一项随机对照临床试验说明，使一项随机对照临床试验说明，使用长效肌松药泮库溴铵时术后剩余阻滞用长效肌松药泮库溴铵时术后剩余阻滞TOF比比0.70是发生术后肺部并发症的一个危险因素，但这项研究没有是发生术后肺部并发症的一个危险因素，但这项研究没有发现与中效药物阿曲库铵和维库溴铵之间的这种关系。发现与中效药物阿曲库铵和维库溴铵之间的这种关系。Viby-Mogensen J,Claudius C.Anesth Analg.2021;111(1):1-2.中效肌松药中效肌松药无须常规客观监测神经肌肉功能无须常规客观监测神经肌肉功能!需要常规监测吗？需要常规监测吗？如果术毕前如果术毕前1到到4小时内没有用肌松药，肌松小时内没有用肌松药，肌松可以可以在手术结束时自然恢复在手术结束时自然恢复。精选ppt10080

9、6040200患者比例10%37%TOF0.7TOF0.9患者比例16%45%TOF0.7TOF0.9100806040200Brull SJ,Murphy GS.Anesth Analg.2021 Jul;111(1):129-40.一项临床研究n=526评估了中效NMBD使用单次插管剂量后，到达PACU时，无拮抗的剩余肌松发生率。分组中:最后一次NMBD给药后超过2小时检查的239例患者中的剩余肌松发生率。证据证据精选ppt有些患者虽然TOF达0.9以上，仍有明显肌无力，而TOFR0.9-1.0，也需要对每个患者进行临床评估。Brull SJ,Murphy GS.Anesth Analg.2021 Jul;111(1):129-40.综合监测方法综合监测方法精选ppt8 British Journal of Anaesthesia 2005;95:6226.缺乏肌松监测及未用拮抗药是剩余肌松发生的两个独立危险因素100806040200残余阻滞的发生率62%100806040200使用比例2%6%定量监测拮抗剂精选ppt8 British Journal of Anaesthesi

10、a 2005;95:6226.缺乏肌松监测及未用拮抗药是剩余肌松发生的两个独立危险因素100806040200残余阻滞的发生率3%随后的10年里，恢复室内残余肌松从62%降到3%100806040200使用比例60%42%定量监测拮抗剂加速度监测从2%到60%拮抗剂6%到 42%精选ppt基于已有的临床证据，对外科患者围术期提出以下合理性建议：基于已有的临床证据，对外科患者围术期提出以下合理性建议：1.1.躲避剩余肌松总那么躲避剩余肌松总那么 NMBDs NMBDs 只用于需要的患者，剂量根据手术、患者个体及病情而定；只用于需要的患者，剂量根据手术、患者个体及病情而定；应防止使用长效应防止使用长效 NMBDs(NMBDs(如如 pancuronium)pancuronium)。中效。中效NMBDsNMBDs需合理使用；需合理使用；临床检查肌肉功能抬头，咬合、握力、潮气量等不是可信的肌松恢临床检查肌肉功能抬头，咬合、握力、潮气量等不是可信的肌松恢复指标；复指标；需用客观肌松监测法定量来确认剩余肌松需用客观肌松监测法定量来确认剩余肌松9Anesth Analg 2021;111:129 4

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