霍乱疫情流调相关表格总结
23页1、最新资料欢迎阅读霍乱疫情流调相关表格总结表 1-1霍乱个案流行病学调查表地区国标编码口口口口口口口口病例编码口口 - 口口口口1. 一般情况1.1 姓名(若为 14 岁以下儿童,家长姓名)1.2性 别( 1 ) 男( 2) 女口1.3年龄(岁、月)口口年龄为(1 )岁龄(2 )月龄口1.4职业口口(1)幼托儿童(2)散居儿童( 3)学生(4)教师 ( 5)保育员(6)餐饮食品业 ( 7)商业服务( 8)医务人员 (9)工人 (10)民工(11)农民 (12)牧民 (13)渔(船)民 (14)干部职员 (15)离退人员(16)家务及待业 (17)其他(注明) (18)不详1.5文化程度口(1)学龄前儿童 ( 2)文盲 (3)小学 (4)初中 (5)高中(6)大学及以上 ( 7)不详1.6现住址1.7户口地1.8工作(学习)单位1.9联系人,联系电话(办),(手机)2. 发病情况2.1起病日期年月日时1最新资料欢迎阅读口口口口口口口口2.2发病地点2.3首诊时间年月日时口口口口口口口口2.4首诊单位2.5诊断医院2.6报告时间年月日时口口口口口口口口2.7是否住院(1)是(2)否口住院时间
2、年月日时口口口口口口口口出院时间年月日时口口口口口口口口出院依据口(1)临床症状消失( 2)两次粪检阴性(3)自动出院(4)其他3. 临床资料3.1临床症状感染类型( 1)病人(2)带菌者口腹泻(1)有(2)无口每天最多腹泻次数口口腹泻时粪便性状( 1)水样(2)米泔样(3)洗肉水样(4)大块黏膜口腹泻方式( 1)里急后重( 2)通畅( 3)失禁(4)绞痛2最新资料欢迎阅读口腹痛(1)轻微钝痛(2)较重钝痛(3)绞痛(4)无口呕吐(1)先泻后吐(2)先吐后泻( 3)无口发热(1)有 (2)无最高体温口腓肠肌疼痛(1)有 (2)无口失水情况(1)重度(2)中度 ( 3)轻度( 4)无口临床类型(1)重 ( 2)中 (3)轻口3.2诊断依据感染者发现方式(1)疫源检索(2)腹泻病门诊(3)乡镇级医院(4)个体诊所(5)其他(注明)口确诊依据( 1)临床(2)病原学口采样时间年月日时口口口口口口口口送检时间年月日时口口口口口口口口送样单位检验结果报告单位检验结果报告时间年月日时口口口口口口口口检验结果3最新资料欢迎阅读口(1)O1群小川型 (2)O1群稻叶型 (3)O1群彦岛型 (4)O13
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