康复住院病历的书写
13页1、 康复住院病历康复医学病历重要涉及病史、体格检查与功能评估、病人问题列举和康复目的与康复筹划这几项大的内容。 病史一主诉 主诉应当是转入患者自己的话,应以二句加以概括,并同步注明主诉自发生到就诊的时间。例如,脑血管意外的病人,其主诉常常是“中风后无力,不能行走和穿衣1个月”;腰背痛患者的主诉也许是“腰痛发作厉害,不能站立和行走3天”。有的患者主诉中只提及疾病的症状或外表变化,而没有提到功能的体现,此时医师在问诊中应沿着症状的线索追核对功能的影响,并结合病史分析以选择出更贴切的主诉。二、现病史 现病史是病史中的主体部分,找出问题不仅要明确某种疾病,并且要理解其功能状况。可以说现病史就是“目前功能史”。应记录患者或损伤的时间及随后的演变过程,所接受的治疗及并发症等状况;应准时间顺序描述患者功能障碍的发生、发展限度及其影响,并理解患者的适应状况。目前功能史的常用项目如下: (一)活动性活动性是指活动的能力。在疾病或损伤后往往导致活动性下降。要询问患者完毕活动的状况,从床上活动到行走,涉及在家里和户外行走状况,许多患者往往需要辅助设备(如拐杖或轮椅)来改善功能。康复医师应理解患者功能性活动的安
2、全性和独立性。 床上活动涉及左右翻身,从仰卧到俯卧,再还原。如果患者不能完毕这些活动,就有发生褥疮的危险。 转位活动是患者从某一种活动水平转变到另一种活动水平。例如,从仰卧位到坐位及坐位到站立位,再还原。 坐是一项重要的功能技巧。坐位平衡需要颈和躯干一定的稳定性和肌力以保持身体在中位线。 良好的站立是行走的先决条件。独立站立需要躯干的稳定性、良好的肌力和平衡,同步还需要双下肢的稳定性和肌力,保持在身体的中位线。 行走所需要的躯体技巧涉及平衡、协调、肌力和保持在身体的中位线。应询问患者在不同路面上行走和上下楼梯的能力,并要理解患者和使用轮椅迈进、后退和转弯等状况。 转移活动涉及床轮椅、轮椅厕座之间的转移,与否使用滑板,转移方式(垂直或侧向),如何放置下肢(特别当下肢无力或瘫痪时,若放置不当,容易导致损伤)等。 (二)平常生活活动平常生活活动涉及进食、梳洗、穿脱衣服、洗澡和用厕等活动。独立进食需要一定的肌力、关节活动范畴、协调等功能把食物放进嘴里,同步还需要足够的耐力完毕整个进餐过程。梳洗涉及每天早上所进行的所有卫生活动,例如洗脸、刷牙、刮胡子、梳头、化妆等,这些活动需要一定的肌力、协调、
3、耐力和关节活动范畴来完毕。穿脱衣服需要精细和粗大的运动协调、平衡、肌力和关节活动范畴。上衣涉及内衣、衬衣或外衣,下衣涉及短裤、长裤或裙子等。如在床上穿长裤,患者应能抬起臀部,把裤子拉至腰部。因此,病史中应涉及患者穿衣时的体位,在床上或在椅子上,还是在站立时。理解洗澡状况时,要注意患者与否能安全进出澡盆或进行淋浴,是坐着还是站着进行。用厕技巧涉及活动性,例如轮椅厕座间的转移,在厕座上的坐位平衡及站立平衡,与否用手扶,与否要用便盆,便后清洁、穿下衣及冲厕状况。 (三)家务活动平常家务活动一般涉及做饭、洗衣服、打扫卫生等。这些活动需要良好的站立平衡和耐力,且一般需要使用双上肢活动。(四)认知功能认知功能涉及对人物、地点、时间和情景的定向、记忆、判断和抽象思维能力。当怀疑患者有认知缺陷时,通过询问其家属、朋友或其她照顾者等有助于协助判断患者的认知功能障碍状况。(五)交流功能一方面理解语言交流状况,还需要观测非语言(即手势)交流和书写交流。注意语言的质量,与否有构音障碍;失语症是中枢神经系统病损伤所致的一种交流障碍。当神经肌肉障碍影响机体运动时,则手势和书写交流也不能完毕。良好的交流功能还取决于
4、听力及视力,因此,要注意患者伤病以来有否听力及视力问题,与否配戴了合适的助听器或眼镜。三、既往史既往史应着重记录患者以往的健康状况和也许对患者功能产生重要影响的疾病与外伤、手术等,以便理解患者在罹患现病前的基本功能水平。要像其她临床病历同样,具体记载全身各系统发生过的疾病,特别要注意心血管系统、呼吸系统、神经系统、骨关节肌肉系统的疾病史。四、个人生活、职业、心理和社会生活史1个人生活史:涉及生活方式:生活与否有规律,饮食习惯如何,有无烟酒嗜好,有无业余爱好;居住条件;居住地区(市区、市郊、农村),住房楼层,住房条件或居室布置。.职业史:理解患者文化限度及此前的所有工作状况,以便使制定的康复筹划适合患者的文化限度,有助于对患者与否重返原工作或从事新的工作进行征询和指引。3.心理史:涉及抑郁、焦急、自杀倾向等方面的状况。.社会生活史:涉及家庭生活:婚姻状况,配偶健康状况,夫妻关系,性生活状况,家庭或个人经济状况;社区状况;周边有无提供协助的邻居,与否喜欢社交活动(与亲友、同事、同窗来往)。五、家族史询问家庭成员的健康与疾病状况,特别要询问与否患有与患者同样的疾病,有无遗传有关的疾病,这些均
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