康复住院病历的书写

康复住院病历康复医学病历重要涉及病史、体格检查与功能评估、病人问题列举和康复目的与康复筹划这几项大的内容。 病史一主诉 主诉应当是转入患者自己的话,应以二句加以概括,并同步注明主诉自发生到就诊的时间。例如，脑血管意外的病人,其主诉常常是“中风后无力，不能行走和穿衣1个月”;腰背痛患者的主诉也许是“腰痛发作厉害，不能站立和行走3天”。有的患者主诉中只提及疾病的症状或外表变化，而没有提到功能的体现,此时医师在问诊中应沿着症状的线索追核对功能的影响，并结合病史分析以选择出更贴切的主诉。二、现病史 现病史是病史中的主体部分,找出问题不仅要明确某种疾病,并且要理解其功能状况。可以说现病史就是“目前功能史”。应记录患者或损伤的时间及随后的演变过程,所接受的治疗及并发症等状况;应准时间顺序描述患者功能障碍的发生、发展限度及其影响，并理解患者的适应状况。目前功能史的常用项目如下: （一）活动性活动性是指活动的能力。在疾病或损伤后往往导致活动性下降。要询问患者完毕活动的状况，从床上活动到行走，涉及在家里和户外行走状况，许多患者往往需要辅助设备（如拐杖或轮椅)来改善功能。康复医师应理解患者功能性活动的安全性和独立性。 床上活动涉及左右翻身，从仰卧到俯卧，再还原。如果患者不能完毕这些活动,就有发生褥疮的危险。 转位活动是患者从某一种活动水平转变到另一种活动水平。例如,从仰卧位到坐位及坐位到站立位,再还原。 坐是一项重要的功能技巧。坐位平衡需要颈和躯干一定的稳定性和肌力以保持身体在中位线。 良好的站立是行走的先决条件。独立站立需要躯干的稳定性、良好的肌力和平衡，同步还需要双下肢的稳定性和肌力，保持在身体的中位线。 行走所需要的躯体技巧涉及平衡、协调、肌力和保持在身体的中位线。应询问患者在不同路面上行走和上下楼梯的能力,并要理解患者和使用轮椅迈进、后退和转弯等状况。 转移活动涉及床轮椅、轮椅厕座之间的转移,与否使用滑板，转移方式(垂直或侧向），如何放置下肢(特别当下肢无力或瘫痪时，若放置不当，容易导致损伤)等。 （二）平常生活活动平常生活活动涉及进食、梳洗、穿脱衣服、洗澡和用厕等活动。独立进食需要一定的肌力、关节活动范畴、协调等功能把食物放进嘴里,同步还需要足够的耐力完毕整个进餐过程。梳洗涉及每天早上所进行的所有卫生活动，例如洗脸、刷牙、刮胡子、梳头、化妆等，这些活动需要一定的肌力、协调、耐力和关节活动范畴来完毕。穿脱衣服需要精细和粗大的运动协调、平衡、肌力和关节活动范畴。上衣涉及内衣、衬衣或外衣，下衣涉及短裤、长裤或裙子等。如在床上穿长裤，患者应能抬起臀部,把裤子拉至腰部。因此，病史中应涉及患者穿衣时的体位,在床上或在椅子上，还是在站立时。理解洗澡状况时,要注意患者与否能安全进出澡盆或进行淋浴,是坐着还是站着进行。用厕技巧涉及活动性，例如轮椅厕座间的转移，在厕座上的坐位平衡及站立平衡，与否用手扶,与否要用便盆，便后清洁、穿下衣及冲厕状况。 (三）家务活动平常家务活动一般涉及做饭、洗衣服、打扫卫生等。这些活动需要良好的站立平衡和耐力,且一般需要使用双上肢活动。(四）认知功能认知功能涉及对人物、地点、时间和情景的定向、记忆、判断和抽象思维能力。当怀疑患者有认知缺陷时，通过询问其家属、朋友或其她照顾者等有助于协助判断患者的认知功能障碍状况。(五）交流功能一方面理解语言交流状况，还需要观测非语言(即手势）交流和书写交流。注意语言的质量,与否有构音障碍；失语症是中枢神经系统病损伤所致的一种交流障碍。当神经肌肉障碍影响机体运动时，则手势和书写交流也不能完毕。良好的交流功能还取决于听力及视力,因此,要注意患者伤病以来有否听力及视力问题,与否配戴了合适的助听器或眼镜。三、既往史既往史应着重记录患者以往的健康状况和也许对患者功能产生重要影响的疾病与外伤、手术等，以便理解患者在罹患现病前的基本功能水平。要像其她临床病历同样,具体记载全身各系统发生过的疾病，特别要注意心血管系统、呼吸系统、神经系统、骨关节肌肉系统的疾病史。四、个人生活、职业、心理和社会生活史1个人生活史:涉及生活方式:生活与否有规律，饮食习惯如何，有无烟酒嗜好,有无业余爱好；居住条件;居住地区(市区、市郊、农村）,住房楼层，住房条件或居室布置。.职业史：理解患者文化限度及此前的所有工作状况,以便使制定的康复筹划适合患者的文化限度,有助于对患者与否重返原工作或从事新的工作进行征询和指引。3.心理史：涉及抑郁、焦急、自杀倾向等方面的状况。.社会生活史:涉及家庭生活：婚姻状况，配偶健康状况，夫妻关系，性生活状况,家庭或个人经济状况；社区状况;周边有无提供协助的邻居,与否喜欢社交活动(与亲友、同事、同窗来往)。五、家族史询问家庭成员的健康与疾病状况,特别要询问与否患有与患者同样的疾病，有无遗传有关的疾病，这些均有助于估计预后。此外，了结家庭成员的健康与功能状况,也有助于对患者的康复出院筹划进行合理安排。 体格检查与功能评估康复医疗中的体格检查内容与其她科临床体检相似,但在检查上有其重点,且在一系列活动功能的评估上有其特点。一、体格检查一般的体检本章不予赘述,如下简述康复体检要注意的重点内容:1体表及生命体征:身体姿态有无异常(畸形）；神情有无紧张、焦急不安或淡漠、忧郁;血压与否正常(有眩晕者要分别量取仰卧、坐位及立位血压);心率多少(注意有无心律不齐、心动过速）；体重多少(监测其变化)。2.皮肤及淋巴：局部皮肤（特别受压处)有无坏死、压疮；有无外伤瘢痕、破损（特别皮肤感觉消失者);有无血管神经性水肿；淋巴结有无肿大、压痛,肢体有无淋巴水肿。3.头部:有无瘢痕、畸形；姿势与否异常。.眼：检查近视、远视；有无复视、视野缺损;目前眼镜与否合适,与否应矫正,良好的视力有助于康复训练和多种技巧的学习。5.耳：检查听力（良好的听力对接受康复训练至为重要）。6.口腔和咽部：注意齿列与否正常，有无缺齿；有无唇、腭畸形;舌运动与否正常;注意颞颌关节可活动度、有无压痛等。呼吸系统：按常规体检措施进行,注意有无胸廓畸形（严重脊柱侧弯),呼吸运动及肺通气能力与否受限;要注意咳嗽与否有力，能否顺利咳出痰液。8，心血管系统:按常规体检措施进行。心脏状况与运动锻炼耐受量有关,应检查心脏有无异常，此外,还要注意末梢循环状况。对穿戴假肢矫形器者，注意肢体局部有无因受压而影响血液循环的状况;有无动脉阻塞、静脉曲张等征象。.腹部、泌尿生殖系统:按常规措施进行。但要注意，在给痉挛性瘫痪患者作腹部检查时，宜先做听诊,后做触诊和叩诊，以免刺激肠蠕动。对脊髓损伤留置导尿管的患者,应注意尿道外口有无溃疡；注意检查肛门括约肌张力。10.神经系统、骨关节肌肉系统:这两个系统检查是康复体检的重点。要特别仔细的观测肌肉、骨骼关节的外形有无异常；注意肌肉或肌群的对称性,有无萎缩等;观测并触摸骨关节有无红肿、发热、畸形和疼痛；如有截肢,观测截肢的水平、长度和残端的形状。检查有无肌肉触痛，注意产生触痛的活动和触痛部位，与否有放射痛;触摸肌肉,鉴别异常肿胀、发热、肌紧张等；检查肌张力与否正常,有无增高或减少。深感觉检查中要特别注意本体感觉和位置觉。有无肌力、感知觉功能、关节活动度、步态以及语言、认知功能等项目的具体检查措施请参见有关章节。二、 综合功能评估 康复医学的检查不仅注重基本的运动、感觉的的检查(如肌力、关节活动度等），更注重功能性的综合检查，如运动功能评估、平衡功能评估、步态分析、平常生活活动能力评估、交流能力评估、认知功能评估、心理测验等。有关这些项目的评估措施详见有关章节。 病历小结 在完毕病史、体检检查及功能评估资料的记录后，康复医师将材料加以整顿分析,针对患者的典型病史、客观体征、功能体现和有关实验室及影像学检查等资料作出小结。同步,按照医学诊断和康复诊断(功能评估）相结合的原则,作出患者的疾病诊断和功能障碍的诊断。由于在康复治疗过程中,常常需要进行针对性解决，因此,应具体列浮现存的问题,涉及医疗问题和康复问题。根据患者存在的重要问题，、功能障碍状况及残存的能力,确立康复目的，涉及短期的和长期的目的,前者为康复治疗一段时间后（具体时间因患者状况而异)要达到的目的，后者即最后达到的目的。在明确了诊断、找出了问题以及确立了康复目的后，就要制定和实行相应的康复筹划。举例:一、 病史小结56岁，男，中学教师。左侧听力受损,患高血压未较好治疗,两周前突发左侧肢体瘫痪，在神经内科治疗后转入康复病房。检查: 左侧肢体痉挛性轻瘫，中度感觉缺失,左侧偏身忽视,夜间尿失禁，发音困难，反映尚敏捷,平常生活活动完全依赖,住二楼,无近视。C示：皮质下中度梗死,C无缺血体现。二、 医疗问题及解决筹划1、右大脑半球梗死致运动、感知、语言功能障碍:注意神经肌肉状况，保持关节活动度,控制痉挛（充气夹板、体位，必要时考虑药物）,运动再教育，教育患者注意危险因素。2、 高血压:保持低于18.7/12.K(190Hg), 用降压药物。3、 高血脂:低脂饮食,教育病人合理饮食。4、 尿失禁：注意残存尿量、避免和治疗尿路感染,采用间歇性导尿,必要时夜间持续导尿，膀胱训练。三、康复问题及治疗筹划1、运动功能障碍:物理治疗师进行运动治疗、下肢运动控制训练、站立、步行训练等，指引和训练患者安全上、下阶梯。、自我照顾障碍：作业治疗师进行上肢运动控制训练、手功能训练、平常生活活动训练、指引使用自助具等。3、 交流障碍:言语治疗师进行评估和治疗。4、左侧偏身忽视:作业治疗师可作感知测验和训练，常常用语言提示；尽量从患者左侧接近，将平常用品放在患者左边。5、左侧感觉障碍：注意皮肤,教育患者保护皮肤。、老式康复治疗；如针灸、按摩等有助于改善运动及感觉障碍等。、反映性抑郁，缺少家庭照顾：心理工作者及康复护士予以征询和照顾。8、职业问题:考虑就业征询和指引。四、康复目的短期目的:运动、感觉及交流障碍有所改善,平常生活活动部分自理。长期目的：生活完全自理,重返社会。康复医学科的病历和治疗处方书写常规一、康复病历的特点康复医学科的诊断对象重要是有功能障碍需要全面康复的残疾人或(和)具有功能障碍的慢性病、老年病患者,康复病历与其她临床科室的病历不同,有其自身的特点，特别强调以功能障碍和功能评估为中心。1以功能障碍为中心2.注重功能评估3注重综合评估 4.强调三期评估 二、病历书写(一)住院病历 综合医院康复医学科的病历书写与规定应符合卫生部病历书写规范的规定。但由于康复医学有其自身特点和规定，因此其病历的书写,也要充足反映出康复医学的特点。住院病历的书写内容重要涉及对患者进行问诊、体格检查、功能评估、多种实验室检查、影像学检查、临床诊断、康复诊断筹划等几方面。一般资料 涉及姓名、性别、年龄、婚姻、职业、籍贯、民族、住址(或工作单位）、入院日期、记录日期,病史陈述者（如患者不能自述病史时，还要记录陈述者与患者的关系）及可靠性等。主诉 患者就诊时最重要的症状、功能障碍及重要随着症状，以及这些症状持续的时间。现病史 应环绕主诉，论述疾病、损伤或残疾发生的因素、时间、通过,症状浮现的部