内科病区临床诊疗管理制度

1、内科病区临床诊疗管理制度第一条 总则对患者病情作出迅速、准确、有效的诊治，提高医疗服务质量。 第二条 适用范围内科病区临床诊疗过程控制。第三条 职责1. 科主任职责：（1）领导全科人员，对患者进行正确的医疗护理工作，完成各 项医疗任务，不断提高医护质量。（2）按时查房，对危重、疑难患者随时巡视，并及时组织科内 医师共同检诊和抢救，把好诊断、治疗关，解决本科复杂、疑难技术 问题。（3）确定医师轮换、值班、会诊、出诊和参加其他医疗工作。（4）督促本科人员严格执行各项规章制度、岗位职责和技术操 作规程，严防并及时处理差错事故。2. 主任、副主任医师职责：（1）在科主任领导下，指导全科的医疗、教学、科研等业务工 作，确保各项工作顺利进行。（2）负责指导本科主治医师、住院医师做好各项检查、诊断、 治疗等工作，抓好医疗、护理质量的检查和考核工作，确保医疗质量。（3）定期查房，解决复杂疑难病例的诊断与治疗，组织和指导 急、危、重、疑难病例的抢救工作。（4）组织开展疑难病例、死亡病例、术前病例的讨论工作，提 高诊疗水平。（5）参加院内、外的重大会诊，协助科主任处理患者有关转科、 转院等工作。定期参加专

2、科门诊的诊疗工作。（6）负责检查和督促下级医师认真贯彻执行各项规章制度和操 作规程，严防各种差错事故的发生。3. 主治医师职责：（1）在科主任的领导和正副主任指导下，负责分工范围内的医 疗、教学、科研工作。（2）指导住院医师对患者进行检查、诊断、治疗和特殊诊疗工 作，确保诊断、治疗质量。（3）按时查房，解决本组的复杂疑难问题，掌握患者的病情变 化，决定患者的诊治方案，审查住院医师的医嘱，及时修改下级医师 的病历及其他医疗文件，决定患者的会诊、出院和转院，审签出（转） 院患者的病历等。（4）参加值班、门诊、出诊、会诊及有关抢救工作。利用查房 和值班时间，针对患者的不同病情给予恰当的健康教育、指导，并督 促和指导护士开展本科室的健康教育工作。（5）负责督促下级医师认真贯彻执行各项规章制度和操作规程; 协助科主任和主任医师做好本科的医疗质量的检查、考核工作;协助 护士长搞好病房管理工作。（6）组织本科医师参与本科室的科学研究，运用国内外的先进技术，在实际工作中开展新技术、新疗法、新项目工作。（7）指导住院医师及进修生、实习生的临床实践工作，并承担 临床教学任务。4. 住院医师职责：（1）在科

3、主任和上级医师的指导下，负责分管患者的检查、诊 断、治疗工作，保质保量地完成各项任务。（2）坚持每天上午、下午及晚上 3 次查房，掌握患者的病情变 化，作好病情记录，提出诊治意见，及时修改治疗方案，及时开写医 嘱，检查执行情况。（3）随时巡视和观察危重患者及术后患者的病情变化，并作好 记录，发现问题及时处理，并报告上级医师。（4）及时检查、处理新人院患者，按时完成新人院患者的住院 病历及病情记录，及时完成出院患者的病历小结和办理出院等工作。（5）随同上级医师查房，认真作好查房前准备，报告患者的病 情和诊治经过，听取上级医师的分析和指导，并负责执行;随同上级 医师参加会诊及各种病历讨论会。（6）担任门诊、急诊和病房的值班工作，并做好交接班工作。（7）认真执行各项规章制度和技术操作规程，严防差错事故的 发生。（8）积极参加科内的新技术、新疗法和新项目的开展工作。（9）经常深入病房，了解、掌握患者的思想生活情况，征求患 者对医疗、护理、生活等方面的意见，及时解决有关问题，改进工作。并向科主任、护士长及上级医师汇报。（10）负责进修医师、实习生的临床带教和理论教学工作。 第四条 工作程序1.

4、科内工作安排（1）科主任根据该科实际情况，合理制定一段时间内的医生排 班表及医生床位分管表，使人力资源得以较大限度发挥潜能，床位得 到更合理的利用。（2）医生根据自己的排班时间，时刻处于在岗状态，不得离岗、 脱岗或串岗。并积极、认真地对收治在自己床位上的患者进行诊治。（3）科主任负责制定对本科切实有效的三级医师查房制度，各 级医师应严格遵照执行。2. 诊疗技术操作（1）诊疗操作要求： 一切诊疗操作，都要从有利于患者的诊断、治疗出发，严格掌握 适应症和禁忌症。有明显危险的操作，应慎重考虑，由主治医师决定 后方可进行。（2）诊疗技术常规： 一般及特种技术诊疗常规，依照全国高等医药院校教材诊断学 基础（第五版）及医疗护理技术操作常规中的各种技术操作规 范进行。3. 诊疗活动工作过程（1）医护人员在诊疗活动工作过程中，首先应严格认真执行交班检查制度，做到四看、五查、一巡视。 四看：a看医嘱本：医嘱是否抄录，是否执行无误，有无留待执行的医 嘱。b看病室报告：包括全日患者流动情况，新人、重危、手术及有 特殊病变患者的重要病情，各班次所给予的医疗处理及护理措施是否 记录正确，有无遗漏。c. 看体温本

5、：是否按规定测体温，有无髙热或突然发热患者。d. 看各项护理记录是否完整，出入量记录是否准确，有无遗漏或 错误。 五查：a查新人院患者的初步处理是否完善，病情有变化者是否已得到 及时处理。b.查手术患者准备是否完善，各种需带去手术室的用物是否备齐。 查危、重、瘫痪患者是否按时翻身，床铺是否平整无碎屑，患者有无 褥疮。d. 查大小便失禁患者处理是否妥善，皮肤、衣被是否清洁、干燥。e. 查大手术后患者创口有无渗血，敷料是否妥贴，是否排气排尿， 引流管是否通畅。各项处置是否妥善、及时、安全。 一巡视：对危重、大手术后及病情有特殊变化的患者，交接班 人员应共同巡视，进行床边交接。除病情巡视外，交班者还需了解全 病区患者的床位和去向，注意病区环境安全等。 各班都应按时集体交接班，交班者应仔细检查回顾本班工作， 防止遗忘治疗。对特殊检查、用药及病情必须交代清楚，并为下一班 作好充分准备。接班者若有疑问，须及时询问、查清。（2）诊断和治疗 一般诊疗： 在临床中各种疾病的诊断和治疗，一般以常见疾病基本诊疗规 范和医疗护理技术操作常规中各种疾病的诊断和治疗常规为标 准，结合实际情况，作出正确的诊断和治疗。 危重患者 对于危重患者，住院医师应随时观察病情变化并及时处理，必要时可请主治医师、科主任、主任医师临时检查患者。凡患者病情危重， 或出现特殊情况（如手术、麻醉、输血、尸解等），由主治医师或科 主任找患者家属或单位负责人谈话，并由其家属或单位负责人在谈话 记录上签字认可（必要时请医务科、院领导参加），并作出积极的处 理。危重患者抢救工作由主治医师、科主任和护士长组织，并电话或 书面向医务科报告。在抢救工作中遇到的诊断、治疗、技术操作等问 题时，及时请示有关科室会诊予以解决。有关医护人员同时作好抢救 记录。 若各科室在诊疗中涉及死亡病历，科主任必须及时向医务科报 告。具体按基本医疗管理制度死亡病历讨论制度、死亡病历报告制 度进行。

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