普外完整病历
11页1、住 院 病 历姓名:张安 单位及职务:工人性别:男 现 住 址:天心区年龄:40岁入 院 日期:3月19日 婚姻:已婚采 集日期:3月19日 民族:汉 病史陈述者:患者本人籍贯:长沙 可靠程度:可靠主 诉:反复上腹痛1年余,再发3天。现病史:患者1年前始无明显诱因开始浮现上腹疼痛,呈阵发性绞痛,疼痛向后背放散,无进行性加重,伴恶心,无呕吐、发热,无腹胀,无黄疸、呕血、黑便、尿频、肉眼血尿、返酸、嗳气、烧心、白陶土便等,就诊于我院,诊断为“急性胆囊炎胆囊结石”,予以抗炎、补液等对症支持治疗后,疼痛缓和。此后,上述症状再发一次,伴眼睛及皮肤黄染,无恶心、呕吐,无发热,予以抗炎治疗后病情好转,黄染消失。3天前,患者再次浮现上述症状,伴恶心、低热,无呕吐,来我院急诊,超示:胆囊结石,胆囊炎,脂肪肝;查血淀粉酶:771.u/l,尿淀粉酶:1039u/。为进一步系统治疗,急诊以“急性胰腺炎胆囊炎胆石症”收住院。患者自发病以来,精神、食欲、睡眠欠佳,大、小便如常,体重无明显变化。既往史:否认高血压、糖尿病,否认慢性支气管炎、哮喘、胃溃疡、青光眼病史。否认肝炎、结核等传染病史。否认外伤及手术史。否认药
2、物、食物过敏史。系统回忆: 呼吸系统:无咳嗽、咳痰、咯血史。循环系统:无心悸、气短及紫绀病史。消化系统:无恶心呕吐、腹泻及黑便史,无反酸嗳气。泌尿生殖系统:无血尿、蛋白尿、水肿,无尿频、尿急、尿痛。造血系统:无贫血及鼻出血史,无皮下出血史。神经系统:无头痛、头晕,无意识障碍、癫痫发作史。骨骼关节:无关节疼痛及运动障碍史。个人史:生于原籍,否认疫区疫水接触史。吸烟,半包日,已戒烟一年,平时间有饮酒,量中,已戒酒一年。否认其他不良个人嗜好。家族史:否认有关家族遗传病史。家族史:否认家族遗传病,父母体健。 体 格 检 查T:369 P:76次分 R:2次/分 :495mmH一般状况:发育良好,营养中档,神智清晰,应答切题,急性病容,无贫血貌,自动体位,查体合伙。皮肤粘膜:略黄染、无出血点及蜘蛛痣。淋巴结:耳前、耳后、乳突区、枕骨下区、颈后三角、颈前三角、锁骨上窝、腋窝、滑车上、腹股沟、国窝均未触及浅表淋巴结肿大。头部及其器官:头颅:大小正常,无畸形。眼:眉毛无脱落,眼睑无水肿,眼球无突出,睑结膜红润,巩膜无黄染,双侧瞳孔等大同圆,对光反射敏捷。耳:耳廓无畸形,外耳道无异常分泌物,听力正常。鼻
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