普外完整病历
住 院 病 历姓名：张安 单位及职务：工人性别:男 现 住 址:天心区年龄:40岁入 院 日期:3月19日 婚姻:已婚采 集日期：3月19日 民族:汉 病史陈述者:患者本人籍贯:长沙 可靠程度:可靠主 诉：反复上腹痛1年余，再发3天。现病史:患者1年前始无明显诱因开始浮现上腹疼痛，呈阵发性绞痛,疼痛向后背放散,无进行性加重,伴恶心，无呕吐、发热,无腹胀,无黄疸、呕血、黑便、尿频、肉眼血尿、返酸、嗳气、烧心、白陶土便等,就诊于我院,诊断为“急性胆囊炎胆囊结石”,予以抗炎、补液等对症支持治疗后，疼痛缓和。此后，上述症状再发一次,伴眼睛及皮肤黄染，无恶心、呕吐，无发热,予以抗炎治疗后病情好转,黄染消失。3天前,患者再次浮现上述症状,伴恶心、低热，无呕吐,来我院急诊，超示：胆囊结石，胆囊炎,脂肪肝;查血淀粉酶：771.u/l,尿淀粉酶:1039u/。为进一步系统治疗，急诊以“急性胰腺炎胆囊炎胆石症”收住院。患者自发病以来,精神、食欲、睡眠欠佳,大、小便如常，体重无明显变化。既往史:否认高血压、糖尿病,否认慢性支气管炎、哮喘、胃溃疡、青光眼病史。否认肝炎、结核等传染病史。否认外伤及手术史。否认药物、食物过敏史。系统回忆： 呼吸系统：无咳嗽、咳痰、咯血史。循环系统:无心悸、气短及紫绀病史。消化系统：无恶心呕吐、腹泻及黑便史,无反酸嗳气。泌尿生殖系统:无血尿、蛋白尿、水肿,无尿频、尿急、尿痛。造血系统:无贫血及鼻出血史，无皮下出血史。神经系统：无头痛、头晕,无意识障碍、癫痫发作史。骨骼关节：无关节疼痛及运动障碍史。个人史：生于原籍，否认疫区疫水接触史。吸烟,半包日，已戒烟一年，平时间有饮酒,量中,已戒酒一年。否认其他不良个人嗜好。家族史:否认有关家族遗传病史。家族史:否认家族遗传病,父母体健。 体 格 检 查T：369 P:76次分 R：2次/分 :495mmH一般状况：发育良好,营养中档，神智清晰，应答切题,急性病容，无贫血貌,自动体位，查体合伙。皮肤粘膜：略黄染、无出血点及蜘蛛痣。淋巴结：耳前、耳后、乳突区、枕骨下区、颈后三角、颈前三角、锁骨上窝、腋窝、滑车上、腹股沟、国窝均未触及浅表淋巴结肿大。头部及其器官：头颅：大小正常,无畸形。眼：眉毛无脱落，眼睑无水肿,眼球无突出,睑结膜红润,巩膜无黄染，双侧瞳孔等大同圆，对光反射敏捷。耳：耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，听力正常。鼻:无畸形,无鼻翼扇动及异常分泌物，鼻中隔居中,副鼻窦区无压痛。口腔：无异常气味。唇色红润，舌苔正常,咽无红肿,扁桃体不大，伸舌居中，构音正常。颈部：颈软,无抵御，双侧对称,气管居中,甲状腺不大,颈静脉无怒张。胸部胸廓:无畸形及压痛。肺脏：视诊:双肺呼吸运动对称。触诊:触觉语颤对称,无胸膜摩擦感及皮下捻发感。叩诊:叩诊呈清音,肺肝界右锁骨中线第五肋间。听诊：双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音及胸膜摩擦音。心脏：视诊：心前区无隆起,心尖搏动不明显。触诊:各瓣膜区未触及震颤及心包摩擦感。叩诊：心浊音界正常。MC=75cm右肋间(厘米)左胸骨右缘2.03.06.07.听诊:心率6次/分，律齐，心音有力,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音及心包摩擦音。周边血管征：无毛细血管搏动征及水冲脉、枪击音。腹部：视诊：腹部平坦,腹式呼吸正常存在,未见胃肠型及蠕动波,腹壁浅静脉无曲张。触诊:详见专科记录。叩诊：腹部叩诊呈鼓音,移动性浊音（-），双肾区叩击痛(),肝浊音界位于右侧锁骨中线第五肋间。听诊:肠鸣音4次/分,未闻及高调肠鸣音及气过水音。肛门:无痔及肛裂，指诊未触及肿物，指套无血迹。外生殖器:未见异常.脊柱：正常生理弯曲存在,活动度正常。四肢：无畸形及压痛,肌力、肌张力及活动度正常，双下肢无凹陷性水肿。神经系统:十二对颅神经反射正常引出,肱二三头肌反射、膝反射正常引出,Babki征()。辅 助 检 查B超示：胆囊结石，胆囊炎,脂肪肝;查血淀粉酶：771.9/l,尿淀粉酶:439u/l。血常规:WC:12./病 历 摘 要 患者张安，男性，40岁。患者1年前始无明显诱因开始浮现上腹疼痛,呈阵发性绞痛,疼痛向后背放散,无进行性加重,伴恶心，无呕吐、发热,无黄疸/白陶土便等，就诊于我院,诊断为“急性胆囊炎 胆囊结石”，予以抗炎、补液等对症支持治疗后,疼痛缓和。此后，上述症状再发一次,伴眼睛及皮肤黄染,/予以抗炎治疗后病情好转,黄染消失。3天前，患者再次浮现上述症状,伴恶心、低热,无呕吐，来我院急诊, B超示：胆囊结石，胆囊炎，脂肪肝；查血淀粉酶:1.u/l，尿淀粉酶：39ul。为进一步系统治疗，急诊以“急性胰腺炎 胆囊炎胆石症”收住院。入院体查:生命征平稳。全身皮肤粘膜略黄染，巩膜略黄染,心肺无明显异常。腹部外形膨隆,腹式呼吸存在,未见胃肠形及蠕动波，腹壁浅静脉无曲张，腹软，肝、脾肋下未触及,左上、中腹及右上腹压痛(+),无反跳痛、肌紧张,未扪及包块, Muphy's征（+）；叩诊呈鼓音,移动性浊音（-），肝区叩击痛();肾区无叩痛,肠鸣音正常。实验室检查:B超示:胆囊结石,胆囊炎,脂肪肝;查血淀粉酶：77.9u/l,尿淀粉酶:1439ul。 初步诊断: 急性胆源性胰腺炎胆石症胆囊炎脂肪肝医师签名：
