咽旁间隙的解剖与肿瘤诊断
14页1、一、咽旁间隙正常解剖咽旁间隙(parapharyngeal space , PPS)是位于咽肌环与咀嚼肌群和腮腺之间由深筋膜围成的脂 肪间隙,左右各一,上自颅底,下至舌骨水平,大致呈倒置的锥形。严格而言,咽旁间隙并非由 深筋膜围绕而成,而是位于这些结构之间的为脂肪充填的一个间隙,其组成和周围结构复杂,通 过组织亦较繁杂,以往文献对此的表达很多,但常有所出入。咽旁间隙的内侧壁为颊咽筋膜,此筋膜上自颅底,包绕咽颅底筋膜和咽缩肌外侧;外侧壁为翼内 外肌、腮腺和二腹肌后腹的筋膜;前界自上而下依次为蝶骨翼突内侧板后缘及其颊咽筋膜、翼内 肌、腭舌肌及腭咽肌筋膜;后壁为覆盖颈锥和锥前肌的锥前筋膜;顶部为岩锥和蝶骨大翼部份; 底部为二腹肌后腹和舌骨大角连接处及颌下腺的包膜。由此可见,咽旁间隙内邻鼻、口咽侧壁, 其内侧的要紧结构有咽肌环、腭帆张肌、腭帆提肌、咽鼓管、咽隐窝和扁桃体等;外邻翼内外肌、 下颌骨、腮腺、二腹肌后腹等;后邻颈锥横突、头长肌和头前直肌(头长肌位于头前直肌之内侧); 前邻翼内肌和翼内板;上起自颅底;下止于颌下腺和舌骨。由茎突及其附着肌肉(茎突舌骨肌、茎突咽肌和茎突舌肌)、韧带(茎突舌
2、骨和茎突下颌韧带) 和茎突咽筋膜组成的隔膜将咽旁间隙分为茎突前、后两个间隙(或称茎突前、后区)。茎突前间 隙内要紧为脂肪组织,外侧有腮腺深叶伸入,内侧有腭帆张肌和腭帆提肌通过(腭帆张肌位前部, 呈扁三角形,腭帆提肌位腭帆张肌后方,呈椭圆形),间隙内有许多神经和血管结构通过,包括 下颌神经(第V颅神经第三支一V3神经)及其分支舌神经、下牙槽神经、颞神经,上颌动脉及其 分支、咽升动脉、咽静脉丛和淋巴组织等。茎突后间隙要紧通过颈动脉鞘(CS),其中包括颈 内动静脉、IX-刈颅神经、颈交感干、球体组织和淋巴结等。有人以为颈动脉鞘并非属于咽旁间隙, 它是由深筋膜包裹的一个独立的间隙,下达主动脉弓,分为舌骨上区和舌骨下区。其内贯穿全长 的成份有颈内静脉、迷走和交感神经及颈深淋巴链;舌骨上区还有第X-刈对颅神经和颈内动脉, 舌骨下区为颈总动脉。但因颈动脉鞘为穿过咽旁间隙的结构,且包裹的同为颈深筋膜,故多数文 献都将舌骨上颈动脉鞘归于咽旁间隙的一部份。第X-刘颅神经在颈动脉鞘内的位置接近,X-刃颅神经位于颈内静脉内侧,刘颅神经位于颈内静 脉前内侧,其中迷走神经于颈内动脉和颈内静脉之间后方下行,并发出咽
3、支并入舌咽神经;舌咽 神经出颈静脉孔后于颈内动脉外侧向前斜行止于咽侧壁和茎突咽肌;副神经往前绕向颈内静脉外 侧向后止于胸锁乳突肌和斜方肌;舌下神经与迷走神经分离后,在颈内静脉前方下行,达下颌角水 平向前发出分支形成颈袢。颈交感干走行于颈动脉内侧。以上结构均位于茎突深面。双侧咽旁间隙的宽度和面积多数相等,国外统计30%正常人群中存在侧别不同,国内数据显示仅个 他人有不同,且无明显统计意义( P > 0. 05)。咽旁间隙内侧毗邻咽后间隙并与之相通,前外与翼腭窝和颞下窝交通,向下与颌下间隙相通,故 炎症极易在这些间隙间相互扩散。二、咽旁间隙肿瘤的组织来源原发咽旁间隙肿瘤仅占头颈部肿瘤0.5%,病理种类多样化,要紧来源于通过其间的神经、血管、 淋巴组织、结缔组织和脂肪组织等,偶然也有来自异位的腺体、上皮和脑膜等组织。部份来自其 临近各壁如腮腺深叶(腮腺间隙)、咽侧壁深层(咽粘膜间隙)和肌肉(咀嚼肌间隙)的肿瘤可 完全向咽旁间隙扩展,与原发咽旁间隙肿瘤难以区分,故文献上多归于一路论述,这部份肿瘤和 来自颈动脉鞘肿瘤的比例远远高于原发咽旁间隙肿瘤。咽旁间隙肿瘤以良性占多数,约占80%,其中
4、以小唾腺来源的多形性腺瘤最多见,约占30-50%, 多数源发于腮腺深叶,少数来自颌下腺或咽旁间隙内异位的腺体组织。第二常见的良性肿瘤为神 经鞘膜瘤,约占20-30%(但亦有病例组报导神经鞘膜瘤的发病率高于多形性腺瘤),其中以来自颈动脉鞘的迷走神经最多见,第二为来自交感神经,少数发生于舌咽神经、V3神经分支、刃和刈 神经等(来自运动神经如刈神经者很罕有)。第三位常见的咽旁间隙肿瘤为副神经节瘤或化学感 受器瘤,来自颈动脉体、迷走神经上的球体组织或颈静脉球瘤向下扩展。发病率再第二的肿瘤为 血管性肿瘤,其中以静脉性血管瘤多见。其它较少见的良性肿瘤还有:其它神经源性肿瘤如神经 纤维瘤和神经节细胞瘤、其它良性腺瘤、脂肪瘤、鳃裂囊肿、纤维瘤、滑腻肌瘤、淋巴管瘤、脑 膜瘤、畸胎瘤和表皮囊肿等。发生于咽旁间隙的恶性肿瘤有恶性腺瘤(恶性多形性腺瘤、腺样囊性癌、粘液表皮样癌、腺泡细 胞癌等)、多种神经肉瘤、淋巴瘤或淋巴结转移、鳞癌、未分化癌、血管肉瘤、脂肪肉瘤、滑腻 肌肉瘤、纤维肉瘤等。依照其来源可分三类:1涎腺源性:如良恶性多形性腺瘤、其它良恶性腺瘤等。2神经源性:如神经鞘膜瘤、神经纤维瘤、神经节细胞瘤、
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