妇幼保健机构中医药工作示范单位评估细则

1、附件全国妇幼保健机构中医药工作示范单位评估细则第一部分（100分）评价指标分值评估方法评分细则验收记录一、设置中医妇科和中医儿科，达到综合医院中医临床科室基本标准（国中医药发20096号）的相关要求。（50分）一、设置中医妇科和中医儿科，达到综合医院中医临床科室基本标准（国中医药发20096号）的相关要求。（50分）1.科室设置：中医妇科、中医儿科作为机构的一级临床科室；设立中医病床，床位数不低于机构标准床位数的5%；设立中医妇科、中医儿科门诊。101.随机抽查当年门诊日报表、住院日报表；2.现场考查。中医临床科室未作为机构的一级临床科室，扣5分；未设立中医病床扣5分；床位数每降低1个百分点扣1分；未设立中医妇科门诊或中医儿科门诊，每个扣5分。* 中医病床占比每增加1个百分点加1分。1.科室设置情况；2.科室床位数；3.门诊专业数。2.人员要求：每床至少配备0.4名中医类别医师；每床至少配备0.4名护士；三级妇幼保健机构，中医妇科和中医儿科负责人应当具有中医类别副主任医师以上专业技术职务任职资格，从事中医临床专业10年以上；二级妇幼保健机构，中医妇科和中医儿科负责人应当具有中医类别主治

2、医师以上专业技术职务任职资格，从事相关专业工作6年以上；主管中医病房的护士长应当系统接受过中医药知识技能岗位培训，能够指导护士开展辨证施护和运用中医护理技术。201.查阅人事档案资料；2.查阅护士长继续教育记录；3.护士长访谈。人床比例每一项不达标扣5分；科室负责人资质不符合要求，每个科室扣2.5分；护士长未接受系统中医药知识培训，每个科室扣2.5分。1.人床比例；2科室负责人资质情况；3护士长继续教育情况；4.护士长访谈情况。3.医疗用房：门诊面积：三级妇幼保健机构中医妇科和中医儿科净使用面积不少于90平方米，二级妇幼保健机构中医妇科和中医儿科净使用面积不少于60平方米；中医病床每床净使用面积不少于6平方米，或不低于机构临床科室每床平均净使用面积；中医妇科门诊设置诊室、检查室、治疗室；中医儿科门诊设置诊室、中医外治室。101.查阅资料或报表；2.现场考查。医疗用房面积每一项不达标扣3分。门诊设置每少一项，扣2分。* 门诊净使用面积在原标准基础上每增加10平方米加2分。1.门诊面积及设置；2.病房每床净使用面积。4.设备配备：基本设备：诊断床、听诊器、血压计、温度计、治疗推车、脉枕、针

3、灸器具、火罐、电冰箱、计算机等。根据专科业务工作需要，配备相应的中医诊疗设备。51.设备清单；2.现场考查。设备配备不足，每少一项扣1分。*根据专业需要配备相应的设备，每增加一类中医诊疗设备加2分。1.设备配备情况；2.中医诊疗设备配备情况。5.中医药行业标准规范执行情况：严格执行中医药行业标准规范，制定各项规章制度，有国家制定或认可的中医医疗护理技术操作规程，并成册可用。51查阅相关资料；2随机抽查当年住院病历10份。未严格执行中医药行业标准规范（中医病证分类与代码、中医病证诊断疗效标准、中医、中西医结合病历书写规范等），发现一处扣1分；未制定规章制度扣1分；无国家制定或认可的中医医疗护理技术操作规程扣1分。1.中医药行业标准规范执行情况；2.规章制度制定情况；3.中医医疗护理技术操作规程资料。二、设置中药房，达到医院中药房基本标准（国中医药发20094号）的相关要求。（25分）二、设置中药房，达到医院中药房基本标准（国中医药发20094号）的相关要求。（25分）1.部门设置：至少设有中药饮片库房、中药饮片调剂室、中成药库房、中成药调剂室、周转库、中药煎药室。5现场考查。无中药房扣5

4、分；无中药饮片库房和调剂室扣3分；其他部门设置每少一个扣1分。中药房部门设置情况。2.人员要求：中药专业技术人员占药学专业技术人员比例20%；中药房负责人：三级妇幼保健机构应有副主任中药师以上专业技术职务任职资格，二级妇幼保健机构应有主管中药师以上专业技术职务任职资格；中药饮片调剂组、中成药调剂组和库房采购组负责人：应具备主管中药师以上专业技术职务任职资格；中药饮片质量验收负责人：应为具有中级以上专业技术职务任职资格和中药饮片鉴别经验的人员，或有丰富中药饮片鉴别经验的老药工。51.查阅人事档案资料；2.现场考查。中药专业技术人员比例不达标扣2分；人员资质不符合要求每一项扣1分。1.中药专业技术人员比例；2.人员资质情况。3.房屋面积及设施要求：中药饮片调剂室面积，三级妇幼保健机构70m2,市级妇幼保健机构50m2；中成药调剂室面积，三级机构40m2,二级机构25m2；应当具有有效的通风、除尘、防积水和消防等设施。51.查阅相关资料；2.现场考查。中药饮片调剂室、中成药调剂室面积每一项不达标扣2分；中药房基本设施不达标扣1分。* 中药饮片调剂室、中成药调剂室面积在原标准基础上每增加10平

5、方米分别加2分。1.中药饮片、中成药调剂室面积；2.现场考查中药房基本设施情况。4.设备（器具）要求：应当有中药储存、中药饮片调剂、中成药调剂、中药煎煮、临方炮制设备（器具）。51.查阅中药房设备清单；2.现场考查。设备（器具）配备每缺一项扣1分。1.设备配备情况；2.现场考查情况。5.规章制度：制定人员岗位责任制、药品采购制度、药品管理制度、在职教育培训制度等；执行中药行业标准规范、中药技术操作规程和管理规范，并成册可用。51.查阅相关资料；2.现场考查。未制定相应规章制度每缺一项扣1分；未严格执行中药行业标准规范、中药技术操作标准和管理规范每发现一处扣1分。1.规章制度制定情况；2.中药行业标准规范、中药技术操作规程和管理规范执行情况。三、设置中药煎药室，符合中药煎药室管理基本规范（国中医药发20093号）的相关要求。（10分）三、设置中药煎药室，符合中药煎药室管理基本规范（国中医药发20093号）的相关要求。（10分）1.部门设置与设施设备要求：煎药室布局合理，设有储藏（药）、准备、煎煮、清洗等功能区域；配备储药、冷藏、煎煮及计量、过滤等设施设备或器具；具有有效的通风、除尘、防积

6、水以及消防等设施；储药容器严格执行用前消毒，用后及时清洗的要求。31煎药室设备清单；2.现场考查。无煎药室扣3分；煎药室布局不合理，发现一处扣1分；设施设备配备不足扣1分；储药容器消毒、清洗不符合要求扣1分。1.煎药室部门设置与布局情况；2.煎药室设施设备配备情况。2.人员要求：煎药室负责人应当由具备一定理论水平和实际操作经验的中药师担任；煎药人员经过中药煎药相关知识和操作技能的岗位培训并考核合格；煎药人员体检达标，操作符合卫生要求。31.查阅人事档案资料及体检证明；2.现场考核1名煎药人员。每一项不合格扣1分。1.煎药室负责人资质情况；2.煎药人员考核及体检情况。3.煎药操作方法：煎药人员严格按照中药煎药室管理基本规范的相关要求执行，并有质控措施。21.查阅相关资料；2.现场考查。煎药操作未按中药煎药室管理基本规范要求执行者，发现一处扣1分；无质控措施和记录扣1分。1.煎药操作规范执行情况；2.煎药质控措施；3.现场考查情况。4.煎药室管理：煎药室由药剂部门统一管理，制定相应的煎药室工作制度和相关设备的标准化操作程序（SOP），同时张挂在煎药室的适宜位置；在领药、煎药、装药、送药、发

7、药时有处方（或煎药凭证）核对、收发记录。21.查阅相关资料；2.现场考查。煎药室未由药剂部门统一管理扣1分；未制定相应工作制度和操作程序扣1分，无处方（或煎药凭证）核对、收发记录扣1分。1.煎药室工作制度和相关设备操作程序制定情况；2.处方核对、收发记录。四、妇幼保健机构开展中医药服务应当按照注册登记的中医诊疗科目执业；执行中医药行业标准规范，建立健全各项规章制度，实施全面质量管理，确保医疗安全。（15分）1.开展的中医妇科、中医儿科诊疗科目已注册登记，并符合相关法律法规要求。5查阅医疗机构执业许可证。开展的中医诊疗科目未注册登记，发现一项扣5分。医疗机构执业许可证。2.制度建设：（1）制定至少3个中医优势病种中医诊疗方案并执行。（1）制定至少5个常用中医技术操作规程并执行。（3）制定保证医疗质量、医疗安全的管理制度与措施。10查阅相关资料与记录。每少一个诊疗方案或操作规程，扣2分，未执行，每个扣1分；未制定保证医疗质量、医疗安全的管理制度扣4分；无具体措施扣3分。1.相应方案、制度制定情况；2.质控措施制定情况。第二部分（100分）评价指标分值评估方法评分细则验收记录一、贯彻落实妇幼

8、保健机构中医药工作的方针政策。（10分）1.机构高度重视中医药工作，将其纳入机构整体发展规划，确定中医药业务重点发展方向和目标，统筹规划中医药工作。21.机构负责人访谈；2.查阅机构规划和当年的工作计划。机构整体发展规划中，无中医药工作内容的扣1分；规划中无明确的中医药重点发展方向和目标扣1分。1.机构发展规划中中医药工作内容；2.中医药重点发展方向和目标。2.成立中医药工作领导小组，制定中医药工作方案并实施，定期召开会议，研究解决中医药工作的实际问题。2查阅相关资料和会议记录。未成立中医药工作领导小组扣1分；未制定实施中医药工作方案扣1分；无解决中医药问题的会议记录扣1分。1.成立中医药工作领导小组的文件；2.工作方案制定实施情况；3.会议记录。3.设立中医药工作专项经费，保证开展中医药服务所需设施设备和人才培养等方面的投入，改善中医药服务条件，保证中医药科室与其他科室同步发展。21.查阅财务相关资料；2.中医药科室访谈；3.现场考查。未设立中医药工作专项经费扣2分。1.中医药专项经费设立情况；2.中医药专项经费支出情况；3.现场访谈与考查情况。4.建立中医妇科、中医儿科与其他临床科室开展业务合作的有效机制，制定中医药参与全院会诊、病例讨论、卫生应急等制度，为拓展中医药服务提供制度保障。41.查阅相关资料；2.院领导访谈。未建立中医妇科、中医儿科与其他临床科室开展业务合作的机制，不得分；未制定中医药参与全院会诊、病例讨论、卫生应急等制度扣2分。 1.合作机制建立情况； 2.相关制度制定情况。二、加强中医药业务建设，提高中医药服务能力。（60分）二、加强中医药业务建设，提高中医药服务能力。（60分）二、加强中医药业务建设，提高中医药服务能力。（60分）（一）医疗1.门诊、病房等诊疗工作中能够开展中药饮片、中成药、针灸、推拿等不少于4种中医药服务：中医临床科室门诊日均诊疗人次占机构门诊诊疗人次比例10%；

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